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病房管理制度
病房管理制度（一）：
病房管理制度
１．病房由護士長負責管理，主治或高年住院醫(yī)師用心協(xié)助。
�。玻ㄆ谙虿T宣傳講解衛(wèi)生知識，根據(jù)狀況可選出病員小組長，協(xié)助做好病員思想、生活管理等工作。
�。常掷m(xù)病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。
４．統(tǒng)一病房陳設，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意，不得任意搬動。
５．持續(xù)病房清潔衛(wèi)生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。
�。叮t(yī)務人員務必穿戴工作服帽，著裝整潔，必要時戴口罩。病房內(nèi)不準吸煙。
�。罚T被服、用具按基數(shù)配給病員管理，出院時清點收回。
�。福o士長全面負責保管病房財產(chǎn)、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。
�。梗ㄆ谡匍_病人座談會，征求意見，改善病房工作。
�。保埃》績�(nèi)不得接待非住院病人，不會客。醫(yī)師查房時不接私人電話，病人不得離開病房。
病房管理制度（二）：
病房管理制度
1．病房由護士長負責管理。
2．持續(xù)病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關(guān)門輕、說話輕、操作輕。
3．統(tǒng)一病房陳設，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，不得隨意變動。
4．定期對患者進行健康教育，定期(每月至少一次)召開公休座談會.
5．持續(xù)病房清潔衛(wèi)生，布局有序，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃兩次。病房衛(wèi)生間清潔、無異味。
6．醫(yī)務人員務必按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗，工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。治療室、護士站不得存放私人物品，工作時間不許長時間接打私人電話。
7．患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。住院患者務必著病號服，攜帶必要生活用品。
8．護士長全面負責保管病房財產(chǎn)、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規(guī)定處理。
9.加強病人及探視、陪伴管理，患者住院期間不準私自外出，不得在病房吸煙、喝酒、賭博、鬧事，維持正常醫(yī)療秩序。
10、值班醫(yī)生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問，嚴禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。
11、注意節(jié)約水電、按時熄燈和關(guān)掉水龍頭，杜絕長流水，長明燈。
病房管理制度（三）：
病房管理制度
1．病房安全制度
(1)病人安全教育
1)評估病人安全危險因素，向病人、家屬、陪伴人員做好安全教育工作。
2)兒童、老年病人、意識障礙和需要臥床休息的病人，應設提示牌，加護欄等，落實床邊安全護理措施，并向病人做好解釋，防墜床、跌倒等意外事件發(fā)生。向病人解釋呼叫器的使用，持續(xù)呼叫器的完好，護士隨叫隨到。
3)落實病人請假外出制度，并做好解釋。
4)告知病人不要使用熱水袋，如確定務必使用，使用時應告知護士，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，并向家屬做好解釋工作，交代注意事項。對使用熱水袋的病人要經(jīng)常觀察、加強巡視，防止燙傷，做好書面記錄及床邊交班。
(2)環(huán)境安全制度
1)病區(qū)物品固定放置，不影響病人行走，保證病人的行動安全；病房走廊要求地面持續(xù)清潔、干燥，拖地時要放防滑標志，防止病人滑倒，跌傷。
2)病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。
3)帶給足夠的照明措施。
4)洗手間、浴室要有防燙防滑標志，熱水器要有操作指引。
(3)防火安全制度
1)病房內(nèi)一律不準吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。
2)防火通道持續(xù)通暢，有明顯的標志，不堆、堵雜物。
3)消防設施應完好齊全(如滅火筒等)。
4)有火災應急預案。
5)醫(yī)護人員能熟練應用消防設施和熟知走火通道。
(4)停電安全制度
1)有停電的應急措施，病房應備應急燈或其他照明設施。
2)有停電的應急預案。
(5)氧氣安全制度
1)中心氧房防燃設備完好。
2)防火標志明確。
3)氧房要上鎖，做好交接工作。
4)有氧、無氧牌標志清楚。
5)對用氧病人宣教應進行注意事項宣教。
(6)防盜安全制度
1)做好陪人的管理。
2)晚上9點以后應及時清理病房探視人員，并勸導其按時離開病區(qū)。
3)病人貴重物品勸其不要放在病房，做好個人物品上鎖保管及防盜措施。
4)加強巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑人員，及時報告保衛(wèi)處。
5)空病房要及時上鎖。
2．護理投訴處理制度
1)凡是醫(yī)療護理工作中，因服務態(tài)度、服務質(zhì)量及自身原因或技術(shù)而發(fā)生的護理工作缺陷，引起的病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護理部的意見，均為護理投訴。
2)護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使病人有機會陳訴自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。
3)接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。
4)護理部設有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和處理經(jīng)過及整改措施。
5)護理部接到護理投訴后，及時反饋，并調(diào)查核實，告之有關(guān)部門的護士長�？苾�(nèi)應認真分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗，理解教訓，提出整改措施。
6)投訴經(jīng)核實后，護理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴重程度，給予當事人相應的處理。
7)護理部每月在全院護士長會上總結(jié)、分析，并制訂相應措施。
3．糾紛、事故處理程序
嚴格執(zhí)行《醫(yī)療事故處理條例》(國務院第351號)規(guī)定。
1）發(fā)生糾紛或事故后，護理人員應(在)用心參與搶救與護理。同時，及時向科主任、護士長匯報，爭取在科內(nèi)協(xié)調(diào)解決，無效狀況下應向醫(yī)務處、護理部匯報。
2)醫(yī)療糾紛或事故處理途徑：
�、僭簝�(nèi)調(diào)解。
�、跓o效時，醫(yī)患雙方均有權(quán)申請上級機構(gòu)進行醫(yī)療鑒定。
③司法訴訟。
3)緊急封存病歷程序：
�、俨∪思覍偬岢錾暾埡�，護理人員應及時向科主任、護士長匯報，同時向醫(yī)務處、院級相關(guān)部門匯報。若發(fā)生在節(jié)假日或夜間，直接通知醫(yī)院醫(yī)療、護理值班。
�、谠诟鞣N證件齊全的狀況下，由醫(yī)院專職管理人員(病案室人員)、醫(yī)療值班員、病人家屬雙方在場的狀況下封存病歷(可封存復印件)。
�、厶厥鉅顩r時需要由醫(yī)務人員將原始病歷送至病案室，護理人員不可直接將病歷交與病人或家屬。
4)封存病歷前護士應完善的工作：
①完善護理記錄，要求護理記錄要完整、準確、及時；護理記錄資料全面，與醫(yī)療記錄一致，如病人死亡時間、病情變化時間、疾病診斷，以及病人治療護理中的一切原始資料。
�、跈z查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時記錄。
�、鄄v封存后，由醫(yī)務處指定專職人員保管。
5)可復印病歷資料：門(急)診病歷和住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病歷報告、出院記錄、護理記錄單、手術(shù)專科護理記錄單（不可復印首次護理記錄單、�？谱o理單、交班本）。
4．病房搶救室工作制度
1)一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借，所有搶救設施處于應急狀態(tài)。
2)藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。
3)急救車內(nèi)的急救物品、器材每日檢查一次，并記錄簽名，做到賬物相符。
4)無菌物品須注明滅菌日期及有效期。
5)參加搶救人員務必明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。醫(yī)生未到之前，護理人員應根據(jù)緊急需要，采取必要的急救措施。
6)及時與病人家屬及單位聯(lián)系。
7)搶救完畢除做好搶救記錄和物品清理消毒外，并須做好搶救小結(jié)，以便總結(jié)經(jīng)驗，改善工作。
8)急救物品、藥品的準備要適用于專科急救。
9)所有急救器械專人保管，定期保養(yǎng)，持續(xù)性能良好。
5．麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度
麻醉藥品、第一類精神藥品嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》（衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】438號文件）進行管理，做到專人、專冊、專柜、專鎖、專處方。
1）各病區(qū)、手術(shù)室存放麻醉藥品、第一類精神藥品應當配備必要的防盜設施。應專人負責，明確職責，交接班有記錄。專柜專鎖，班班交接，做到賬數(shù)相符。
2）病區(qū)麻醉藥品、第一類精神藥品僅供住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用、借用。
3）醫(yī)生開醫(yī)囑及專用處方后，方可給病人使用，務必保留空安瓿，用后及時補充，憑處方、領藥單和空安瓿到中心藥房領藥。
4）發(fā)現(xiàn)下列狀況，應當立即向護理部和藥品監(jiān)督管理部門報告：發(fā)生麻醉藥品、第一類精神藥品丟失或者被盜、被搶；發(fā)現(xiàn)騙取或者冒領麻醉藥品、第一類精神藥品。
5)麻醉藥品、第一類精神藥品要定期檢查，如出現(xiàn)過期、變質(zhì)應及時更換。
6)建立麻醉藥品、第一類精神藥品使用登記部，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、用法、使用日期、時間、執(zhí)行者和核對者簽名，并記錄藥物用后余量及處理狀況。
7)護士長務必加強麻醉藥品、第一類精神藥品的管理，每周檢查并記錄。
6．新護理用具申報制度
1)申請購置程序：首先由科室提出申請，書面報告醫(yī)療設備部統(tǒng)一購置。
2)凡新購進的護理用品需由護理部組織臨床試用驗證后，報告醫(yī)療器械科，方批準申請購置。
3)對長期使用的護理用品需定期進行招標。
4)護理用品三證的把關(guān)工作由醫(yī)療器械科負責，臨床使用質(zhì)量的控制由護理部負責。
7．醫(yī)療廢物分類管理制度
1)臨床科室醫(yī)務人員要嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》及有關(guān)配套文件的規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療廢物管理。
2)護士長負責本科室醫(yī)務人員有關(guān)醫(yī)療廢物管理知識的培訓、指導、監(jiān)督和管理。
3)護士長要加強對本科室醫(yī)療廢物的管理，防止發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、丟失、買賣事件。
4)在進行醫(yī)療廢物分類收集中，醫(yī)務人員要加強自我防護，防止職業(yè)暴露。
5)臨床科室要對從事醫(yī)療廢物分類、收集的人員帶給必要的職業(yè)防護措施。
6)醫(yī)療廢物包裝袋(箱)顏色為黃色，生活垃圾包裝袋為黑色。
7)盛裝醫(yī)療廢物前，應當對醫(yī)療廢物包裝袋(箱)進行認真檢查，確保無破損、滲漏。少量
藥物性廢物能夠混入感染性廢物，但應當在標簽上注明。
8)盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝袋(箱)外表面有警示標識。盛裝的醫(yī)療廢物到達包裝物或者容器的3／4時，由臨床科衛(wèi)生員采用有效的封口方式進行封口，確保封口的實、嚴密，然后在每個包裝袋(箱)上粘貼有警示標識、不同類別醫(yī)療廢物的中文標簽，填寫中文標簽的資料：科室、交接班日期、醫(yī)療廢物類別、經(jīng)手人簽名。
9)包裝袋(箱)的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝袋。
10)隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密封。
11)科室的醫(yī)療廢物暫時存放點有分類收集方法的示意圖或者文字說明。
12)每一天醫(yī)療廢物交接完畢后，科室工作人員對醫(yī)療廢物暫存地進行清潔和消毒。
13)科室工作人員按照規(guī)定的時間與衛(wèi)生班接收人員履行醫(yī)療廢物交接、稱重手續(xù)，并登記、簽名。
病房管理制度（四）：
1.護理部和各科室應對新職工進行相關(guān)法律知識的培訓，以提高護理人員依法護理的意識。
2.護理人員就應嚴格遵守各項規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行護理操作規(guī)程，消除隱患，預防和減少護理糾紛。
3.定期檢查急救藥品和急救器材，保證急救藥品的數(shù)量和有效期，急救器材隨時處于備用狀態(tài)。
4.保證病區(qū)輸液軌道及輸液架的安全。
5.加強護理文件書寫，規(guī)范各種文件記錄制度，認真、及時、真實、完整地記錄好各種護理文件。
6.根據(jù)本科室的具體狀況合理安排休假，合理排班，確保醫(yī)療護理安全。
7.正確使用病區(qū)內(nèi)的消防器材，掌握滅火的呼救方法和急救措施。
8.各種電源插座規(guī)范無誤，不得在病區(qū)使用電爐等電器，人離開時應關(guān)空調(diào)、關(guān)燈。
9.發(fā)現(xiàn)可疑人員應仔細查問，必要時通知保衛(wèi)部門。
10.保證各病區(qū)安全通道暢通無助，其他設備均處于完好狀態(tài)。
11.病室、廁所應持續(xù)地面干燥，并設有防滑標志。
12.每月召開醫(yī)患溝通會一次，宣傳病區(qū)安全制度，加強病人和家屬的安全防范意識。
13.按照護理部安全檢查表，病區(qū)護士長每月進行一次全方位的安全檢查，應做好記錄，對疑有不安全之處要及時處理，提出改善措施。
14.護理部每季度對全院病區(qū)進行一次安全檢查，對不貼合要求的，除整改外，還將對相關(guān)科室和個人給與必須的處罰。
治療室管理制度
1.治療室實施門禁系統(tǒng)管理，非工作人員不得進入。
2.各種器械物品應分類放置，擺放有序，標識清楚，并持續(xù)在有效期內(nèi)。
3.護理人員應嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。
4.護理人員應嚴格執(zhí)行查對制度及其它相關(guān)制度。
5.護理人員應嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。治療室內(nèi)持續(xù)清潔。完成各項操作后要及時進行清理。治療室內(nèi)空氣每一天消毒兩次。定期進行空氣監(jiān)測。
6.治療室內(nèi)持續(xù)安靜，不得談論與工作無關(guān)的話題。
病人告知制度
�。保o理人員應充分尊重并維護病人的自主權(quán)，認真履行告知義務。２．病人入院時，有負責接待的護士向病人和（或）家屬介紹病房管理制度
及安全制度，在保證病人和（或）家屬清楚理解告知資料的基礎上，護士和患方簽名。
�。常o理人員在實施護理過程中，應與病人和家屬主動進行溝通，及時解答病人和家屬提出的問題。根據(jù)具體狀況告知病人和家屬護理計劃、護理措施和護理風險，以取得病人和家屬的理解、知情和配合，并酌情進行記錄。
４．對病人實施特殊治療、檢查、護理時，護理人員應口頭或書面告知，必要時簽署“知情同意書”。
�。担∪俗≡浩陂g如病情突變，急需搶救、手術(shù)時，護士應協(xié)同醫(yī)生立即告訴病人家屬或親友。
６．護理人員宜向病人告知自己職責范圍以內(nèi)的事情。實習護生對病人的告知需在帶教老師的指導下進行。
病人走失管理制度
�。保畬⑷朐�、他科轉(zhuǎn)入的兒童病人，不合作的特殊病人、老年癡呆病人、精神異常等病人決定為走失高風險的病人，要采取預防措施。
２．新入院病人必須要預留可靠聯(lián)系電話及詳細家庭住址。
�。常虿∪思覍俑嬷嚓P(guān)信息，要求家屬２４小時留陪。囑病人穿患服，以便識別。
�。矗嬖V病人不要隨意離開病區(qū)，如有急事外出必須要家屬陪伴，說明緣由并辦理相關(guān)手續(xù)。
５．交接-班時認真核實病人是否在病房。值班時加強巡視，注意觀察病人是否在病房。
�。叮槍Σ∪司唧w狀況，采取個性化的預防措施，并在護理記錄單上進行記錄。
�。罚l(fā)現(xiàn)病人走失時的處理。
�。ǎ保┝⒓磁c病人家屬取得聯(lián)系，查詢病人下落。
（２）如病人下落不明，逐級上報；夜間或節(jié)假日期間報告醫(yī)院總值班。（３）協(xié)助家屬進行查找。如２４小時內(nèi)病人下落仍不明確，再次向相關(guān)部門反映，報警。
跌倒管理制度
由護理安全管理小組領導、跌倒專項質(zhì)量管理小組具體實施。
一、住院病人跌倒風險評估
�。保状卧u估。入院8小時內(nèi)用住院評估表完成對新病人跌倒的風險評估。２．再次評估。用跌到評估表對住院期間病情發(fā)生變化有跌倒傾向或發(fā)生跌倒后的病人進行再次評估。評估結(jié)果暫記錄在護理記錄單（一）或（二）中，直接記錄陽性條目。
二、跌到預防措施
�。ㄒ唬┢胀A防措施（適合于所有病人）
�。保坎》繂卧獜堎N“預防跌倒十明白”標牌，浴室配餐間有“謹防濕滑跌倒”標識牌。
２．對所有新病人及家屬、陪護人員進行跌到預防的健康教育，并指導其做好與護理人員防范跌倒的溝通。在住院病人首次護理評估單“入院介紹”“其他”欄中填寫“防跌倒”，介紹“預防跌倒十明白”。
�。常掷m(xù)病房光線充足，地面干燥，地面無障礙物。
４．定期對病房呼叫鈴系統(tǒng)、床單元等安全設施進行檢測并有記錄；發(fā)現(xiàn)儀器設施有問題時，及時與相關(guān)部門聯(lián)系維修。
�。ǘ┑垢唢L險病人的預防措施
適用對象：入院跌倒風險評估，有一條或以上陽性者。
�。保鋵崍�(zhí)行病人及家屬、陪護人員對跌到預防措施的教育；指導后應評價病人及照顧者對于指導資料的了解程度。
２．告知家屬留陪的必要性。
�。常∪舜差^貼上“預防跌倒”標識。
�。矗幸拱嘧o理人員應主動提醒病人或家屬及早協(xié)助病人完成臨睡前如廁的需求（個性是睡前服用鎮(zhèn)靜安眠劑者）以及夜間活動需注意的事項。
�。担M可能將病人于夜間可能使用的物品如眼睛、拖鞋、拐杖、或助行器、輪椅、便器、床旁鈴拉線等固定并置于病人隨手可取得之處。
三、跌倒發(fā)生時的應急預案（見跌倒應急預案）。
四、跌倒登記報告與處理
�。保故录怯泩蟾妗２∪税l(fā)生跌倒（包括墜床，無論有無傷害發(fā)生）應填寫“跌到病人登記報告表”。登記報告表由護士長或職責護士（當班護士）負責填寫，一式兩份，一份在一周內(nèi)上報護理部，另一份留科室登記。病人發(fā)生較重傷害或引起糾紛時應立即報告護理部。
�。玻绞录幚�。發(fā)生重大跌倒事件時，跌倒專項質(zhì)量管理小組成員到病房協(xié)助處理，了解狀況。
五、跌倒事件反饋管理
跌倒專項質(zhì)量管理小組成員每季度、每年度對全院及各科室跌倒質(zhì)量控制指標進行統(tǒng)計分析，有針對性的改善跌到預防措施，并將措施傳到達各科實施.
管道滑脫管理制度
�。保o理人員應認真評估病人管道狀況如管道數(shù)量、置入位置、固定狀況等，并在護理記錄單上進行記錄。
２．做好管道護理的交接-班。
�。常畬Σ∪思捌浼覍倩蚺阕o人員進行必要的宣教，使其充分了解預防管道滑脫的重要性、預防方法以及發(fā)生管道滑脫時應及時向醫(yī)務人員報告。
�。矗訌娧惨�，觀察病人管道固定狀況并做好護理記錄。
�。担贫ü艿阑摰木o急處理預案。發(fā)生管道滑脫時，護理人員要采取補救措施，避免或減輕對病人的傷害。
�。叮l(fā)生管道滑脫后，護理人員要填寫登記報告表，一周內(nèi)上報護理部。重大事件立即報告科護士長及護理部。
�。罚o士長組織相關(guān)人員認真討論分析管道滑脫發(fā)生的原因，制定針對性的改善措施并實施。
�。福o理部對管道滑脫管理質(zhì)量定期進行評價。每月對所發(fā)生的管道滑脫事件進行匯總分析，找出管道滑脫的原因，提出進一步防范的對策并傳到達各科室。
護理病歷書寫基本規(guī)范管理制度
�。保o理病歷的書寫應嚴格遵照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》和《湖北省護理病歷書寫規(guī)范》的要求進行。
�。玻o理病歷書寫應當客觀、真實、及時、完整。
�。常o理病歷書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水，一頁中應使用同一種顏色筆書寫。
�。矗o理病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
５．修改：原則上不能修改。若書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，請使用本色筆，錯字處劃雙橫線，字改在側(cè)面，簽全名及時間。
�。叮畬嵙暽鷳趲Ы汤蠋煹闹笇逻M行護理記錄，并由帶教老師冠簽。進修護士須由病房護士長對其病歷書寫潛力進行考核，合格后經(jīng)護理部審批，方可單獨進行護理病歷書寫。
�。罚驌尵任Ｖ夭∪宋茨芗皶r書寫護理病歷，當班護理人員應在搶救工作結(jié)束后６小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記的時間，補記時間具體到分鐘。
�。福o士長應經(jīng)常檢查護理人員護理病歷書寫質(zhì)量，及時糾正書寫中存在的問題；對出醫(yī)院病人的護理病例務必進行審閱、把關(guān)。
９．護理部定期對護士進行護理病歷書寫的培訓，并定期對運行中的護理記錄進行檢查，并反饋結(jié)果，科室進行改善。
�。保埃鶕�(jù)臨床實際狀況及護理發(fā)展需要，護理記錄需要修改、增減的資料由護理部群眾討論決定后實施。
護理健康教育管理制度
1.護理健康教育管理的組織結(jié)構(gòu)。護理部成立健康教育小組，設組長1名，副組長2~3名、組員若干名。有護理部主任總體領導、分管護理質(zhì)量的副主任具體執(zhí)行領導。
2.護理健康教育管理目的。根據(jù)護理專業(yè)的發(fā)展，在護理部領導下，健康教育小組制定護理健康教育的各種計劃、人員職責、標準，全體護理人員參與；增進教育對象關(guān)于健康促進的知識和健康的行為，提高其健康水平，保障護理質(zhì)量，提升護理人員形象。
3.護理健康教育的對象。立足于我院住院病人的門診病人；適時擴展、覆
蓋到院外特定的社會人群。
4.護理健康教育的措施。根據(jù)健康教育對象的不同，發(fā)揮健康教育小組的智慧，制定并實施不同的健康教育策略。健康教育方法要做到規(guī)范化、多樣化，實用化和動態(tài)化。
5.護理健康教育質(zhì)量評價。采用健康教育質(zhì)量評價標準，護理部健康教育小組定期對住院病人健康教育進行專項質(zhì)量評價。采用問卷調(diào)查等方式定期對住院病人健康教育進行效果評價。在分析質(zhì)量評價結(jié)果的基礎上，不斷改善健康教育的策略。
靜脈輸液管理制度
�。保訌娐氊熜�，嚴把藥物及器具關(guān)。液體使用前要認真查看標簽是否清晰、有無過期。檢查瓶蓋有無松動及缺損，瓶身、瓶底及瓶簽處有無裂紋。藥物有無變色、沉淀、雜質(zhì)及澄清度的改變。輸液器具及藥品按有效期順序先后使用。
�。玻畤栏駡�(zhí)行無菌操作及查對制度，預防感染及差錯事故的發(fā)生。
�。常侠碛盟�，注意藥物配伍禁忌。配置粉劑藥品要充分振搖，待藥物完全溶解方可使用。液體現(xiàn)用現(xiàn)配可避免毒性反應及溶液污染。
４．根據(jù)病情需要安排輸液順序，并根據(jù)治療原則，按急、緩及藥物半衰期等狀況合理分配藥物。
�。担畬π枰L期輸液的病人，要注意保護和合理使用靜脈，一般從遠端小靜脈開始穿刺（搶救時可例外）。
６．輸液前要排盡輸液管及針頭內(nèi)的空氣，藥液滴盡前要及時更換輸液瓶或拔針，嚴防造成空氣栓塞。
�。罚畤栏裾莆蛰斠旱乃俣�。對有心、肺、腎疾病的病人，老年病人、嬰幼兒及輸注高滲、含鉀或升壓藥液的病人，要適當減慢輸液速度。
�。福斠哼^程中加強巡視，觀察有無輸液反應、穿刺部位有無腫脹、有無靜脈炎發(fā)生，及時給與處理。
�。梗魹殪o脈留置針輸液法，要嚴格掌握留置針時間。一般靜脈留置針能夠保留３～５天。
�。保埃�(jīng)外周穿刺中心靜脈置管術(shù)導管的日常維護請參考《靜脈治療臨床實踐指南》。
１１．一次性用物分類放置、集中銷毀，其他用物經(jīng)初步處理后送消毒供應中心消毒。
輸血安全管理制度
�。保斞委熐�，經(jīng)管醫(yī)生務必與病人或家屬談話并簽訂輸血治療同意書。２．采集血交叉標本時務必仔細查對醫(yī)囑、輸血申請單、標本標簽。
�。常I血時，認真做好“三查八對”（三查：儲血袋的有效期、血液質(zhì)量以及輸血裝置是否完好；八隊：對病人床號、姓名、性別、住院號、血袋號、血型、
交叉配血試驗的結(jié)果、血液種類、血量）。
�。矗喝』睾笤谑覝叵路胖茫玻啊常胺昼姡灰朔胖脮r間過久。５．對于第一次輸血的病人，應告知其血型。
�。叮斪⑶埃瑒毡卦俅尾閷斞t(yī)囑及執(zhí)行單，嚴格經(jīng)過兩名醫(yī)護人員共同到病人床邊核對床號、姓名、性別、住院號、血型等，確認與配血報告相符，并核對血液后，用貼合國家標準的一次性輸血器進行輸血。
�。罚斞^程中要嚴密觀察病人的生命體征，注意有無輸血反應。如發(fā)現(xiàn)不良反應應立即停止輸血，報告醫(yī)生及時配合處理，并做好搶救準備，同時查明發(fā)生輸血反應的原因，將原袋余血妥善保管２４小時以便備查。
�。福斞獣r要遵守先慢后快的原則，一袋血需在４小時內(nèi)輸完，防止時間過長而出現(xiàn)血液變質(zhì)。
９．輸血結(jié)束后，認真檢查穿刺部位有無血腫或滲血現(xiàn)象并做相應的處理。護士還應將與輸血有關(guān)的化驗單存入病例，尤其是交叉配血報告單及輸血同意書放入病例做永久保存。同時在輸血反應登記本上詳細記錄輸血的時間、種類、量、血型、血袋號以及有無輸血反應等。
危重病人安全管理制度
一、、護理安全管理措施
１．危重病人每１５～３０分鐘觀察生命體征一次。
�。玻锤鲗？谱o理常規(guī)護理。
�。常乐挂馔馐录陌l(fā)生。昏迷或躁動病人上約束帶防止墜床或抓傷；使用熱水袋或冰袋的病人防止燙傷或凍傷；長期臥床病人防止壓瘡發(fā)生等。
４．病危病人嚴格按護理計劃執(zhí)行，確保護理措施的落實。
�。担⒁獠∪撕图覍俚男睦碜兓龊媒】到逃�，帶給情感支持。
�。叮訌娕c醫(yī)生及家屬的聯(lián)系和溝通。
二、環(huán)境安全管理措施
�。保Ｖ夭∪税仓迷谔厥庾o理單元。
�。玻掷m(xù)環(huán)境的清潔、干凈，防止交叉感染的發(fā)生。
�。常掷m(xù)床單位安靜、安全，輸液架、監(jiān)護儀等固定牢靠。
三、用藥安全管理措施
１．急救藥品在有效期內(nèi)，數(shù)量充足。急救器材功能完好，處于功能狀態(tài)。２．根據(jù)藥物的劑量、濃度、使用次數(shù)、配伍禁忌等特性選取適宜的穿刺工具（如：留置針、ＰＩＣＣ等）。
�。常芮杏^察藥物的療效、副作用及不良反應。
壓瘡管理制度
1.病人皮膚狀況的評估。
�。�1）根據(jù)入院評估表對入院病人進行皮膚狀況的評估。
�。�2）轉(zhuǎn)入病人、手術(shù)時間超過4小時（特殊狀況例外）的病人，由理解病房護士評估病人皮膚狀況；若發(fā)生皮膚有壓瘡者，應與原科室護士聯(lián)系。原科室護士有疑問時應到現(xiàn)病房查看病人，雙方護士共同確認病人皮膚狀況。護士在護理記錄單上記錄病人皮膚狀況。
2.壓瘡風險的篩查評估、再評估、記錄與報告
�。�1）評估工具：一般采用諾頓（Norton)量表。鼓勵非老年病人科室采用Braden或其他量表，以更加適合本科室人群。
�。�2）篩查評估：病人入院時；其他科轉(zhuǎn)入病人；病人大手術(shù)后第一天；病人住院期間狀況惡化時。
�。�3）再次評估：諾頓評分＜12分，每3天評估一次；諾頓評分12~14分，每周評估1次。采用其他評估工具者，根據(jù)其標準進行復評。
以上各項評估由當班護士實施，并將評估結(jié)果、評估日期等進行記錄。入院壓瘡風險評估表記錄在入院評估單末“其他”一欄，其余結(jié)果記錄在護理記錄單
（一）或（二）等上。分值記錄格式為：滿分者，可直接記錄總分；非滿分者，需記錄每項分值及總分。
諾頓評分＜12分者，病人出院后1周將評估表、反饋表復印件交護理部。
3.壓瘡的預防。所有病人，應采取壓瘡普遍預防措施。諾頓評分≤14分者，制定針對性預防措施并實施（包括與家屬溝通）。
4.壓瘡干預。發(fā)現(xiàn)或發(fā)生壓瘡后要用心采取有效措施，防止皮膚傷害的加深或擴大。各病房傷口小組成員需對每例壓瘡干預進行指導；在干預上有困難者請各片負責人會診指導；Ⅲ期及以上壓瘡應由傷口小組組長會診、指導。邀請科室護士將會診時間與處理意見記錄在護理記錄單上。各片負責人記錄自己的工作量。
5.壓瘡報告。發(fā)現(xiàn)或發(fā)生壓瘡后（無論是院內(nèi)還是院外帶來的），當班護士要及時、準確填寫壓瘡登記表，口頭報告本病室傷口小組成員；將報告復印件一周內(nèi)上交護理部。重大壓瘡或特殊狀況需立即報告護理部。
6.記錄。所有對壓瘡的預防、觀察預處理措施，均須在護理記錄單上進行記錄。
7.科室每月對壓瘡的預防、干預的經(jīng)驗等進行討論、分析，提出進一步的預防或處理措施。討論結(jié)果與其他安全事件討論的結(jié)果一并記載于安全事件本上。
8.壓瘡小組每季度、每年度對壓瘡的相關(guān)信息進行匯總分析，提出壓床預防與干預的推薦，并向全院傳達，不斷提高壓瘡預防與處理的水平和效果。每半年進行全院病人壓瘡患病率的調(diào)查。
9.壓瘡管理制度的培訓。由傷口小組組織對全院護士及每批新護士壓瘡管理制度和相關(guān)知識的培訓�？剖易o士長要確保護士人人知曉壓瘡管理制度相關(guān)知識。
10.壓床管理質(zhì)量評價。由傷口小組每月進行質(zhì)控一次。每季度分析總結(jié)并反饋結(jié)果1次。資料及方法見相關(guān)表格。
藥品安全管理制度
�。保》績�(nèi)所有基數(shù)藥品，只能供應住院病人按醫(yī)囑使用，其他人員不得私
自取用。
２．病房內(nèi)基數(shù)藥品，應指定專人管理，負責領藥、退藥和保管工作。３．每月檢查、清點藥品１次，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、標簽模糊時，立即停止使用并報告藥房處理，并做好登記。
�。矗畵尵人幤穭毡胤胖迷诩本溶噧�(nèi)，定量、定位放置，有定位圖標，標簽清楚，每周檢查，并登記簽名。護士長每周檢查一次，并簽名。
�。担厥饧百F重藥品應注明床號、姓名，單獨存放并加鎖。
�。叮枰洳氐乃幤罚ㄈ绫裳獫{、白蛋白、胰島素等）要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。
�。罚∪藢Ｓ玫乃幤�，停藥后及時退藥。
�。福》慷韭樗幤饭芾硪�
�。ǎ保┎》慷韭樗幤分荒芄⿷≡翰∪税瘁t(yī)囑使用，其他人不得私自取用、借用。
�。ǎ玻┰O專柜存放，專人管理，嚴格加鎖，并按需持續(xù)必須基數(shù)，每班交接-班時，務必交-班點清，雙方用正楷簽全名。
�。ǎ常┽t(yī)生開醫(yī)囑及專用處方（淡紅處方）后，方可給病人使用，使用后保留安瓿。
�。ǎ矗┙⒍韭樗幤肥褂玫怯洷荆⒚鞑∪诵彰�、床號、使用藥名、劑量使用日期、時間，護士正楷簽名。
９．高危藥品的存放有規(guī)范，在病區(qū)不得混合存放高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過０．９％的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品，務必單獨存放，有醒目的標志，并有使用劑量的限制。
１０．對夜間、節(jié)假日的臨時緊急用藥應能及時從藥劑部門獲得。
藥品不良反應管理制度
�。保o理人員應掌握藥品的藥理作用、常用劑量、給藥途徑、毒副反應、配伍禁忌等。遇到新藥要詳細閱讀說明書，有疑問及時詢問醫(yī)生。
２．護理人員在給藥過程中嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，認真查對藥物的有效期、藥品有無變質(zhì)等狀況。
�。常o理人員在病人用藥過程中及用藥結(jié)束后一段時間內(nèi)細心觀察病人病情和用藥后的反應。
４．護理人員一旦發(fā)現(xiàn)病人發(fā)生或可疑不良反應，需立即報告醫(yī)生。協(xié)助醫(yī)生進行處理，密切觀察病人狀況，并詳細記錄。
�。担匆筇顚懰幤凡涣挤磻O(jiān)測報告表，并按規(guī)定在５個工作日內(nèi)報告藥劑科。重大事件或特殊狀況應立即報告藥劑科和護理部。
病房管理制度（五）：
1.病房管理由護士長負責。
2.持續(xù)病房整潔、舒適、安靜、安全，布局合理，注意通風，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。
3.統(tǒng)一病房陳設，室內(nèi)物品和床位應擺放整齊，固定位置。精密貴重儀器，要有使用要求并專人保管，不得任意搬動。
4.嚴格執(zhí)行陪護制度，加強對陪護人員的管理，用心開展衛(wèi)生宣教和健康教育。職責護士應及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。
5.醫(yī)務人員務必按要求著裝，做到著裝整齊，佩戴胸牌上崗，堅守崗位。工作時間內(nèi)不準吸煙、聊天、閑坐、做私事。治療室、護辦室不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。
6.患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。
7.護士長全面負責保管病房財產(chǎn)、設備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。
8.定期召開工休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護理醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改善工作。
9.病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護士及時巡視病房，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。
10.注意節(jié)約電、水，按時熄燈和關(guān)掉水龍頭，杜絕長流水、長明燈。
病房管理制度（六）：
病房管理制度
1、病房由護士長、科主任負責管理，定期召開工休座談會，進行健康教育，征求病員意見，改善服務態(tài)度，加強病房管理工作。
2、工作人員自學遵守各項制度和各項規(guī)章制度和各項技術(shù)操作規(guī)程，做到認真診治、精心護理、合理用藥、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑、不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。
3、時刻持續(xù)病房的安靜，避免噪音，做到走路輕，說話輕，關(guān)門操作輕。
4、統(tǒng)一病房陳設，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意，不得搬動。
5、持續(xù)病區(qū)清潔衛(wèi)生，注意通風，每日帚地兩次、過道三次。每周大清掃、擦窗一次。一桌一帕用消毒劑擦燈柜每日一次。拖帕應分別放置。
6、工作人員要佩帶服務牌上崗，上班時，均應衣冠整潔，必要時應戴口罩，不得在病區(qū)內(nèi)吸煙。
7、新病員入院，要熱情耐心宣傳環(huán)境衛(wèi)生、住院須知、查房時間、治療時間、住院期間的有關(guān)注意事項等。床單元的物品按基數(shù)交給病員保管，出院時清點收回清潔處理。
8、護士長全面負責管理病區(qū)財產(chǎn)、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如遺失應及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要力妥交接手續(xù)。
9、發(fā)現(xiàn)傳染病人時，應及時填寫傳染卡上報。
院辦公室工作制度
1、負責全院秘書、行政管理工作。
2、負責安排各種行政會議，做好會議記錄。起草全院工作規(guī)劃、年度計劃、工作安排、總結(jié)、紀要、請示等，擬定各種行政、規(guī)章制度等文件。
3、負責文件登記、收發(fā)和傳送、文件打印下發(fā)、上報文件及文件的檔案管理工作。
4、負責印章使用保管，全院的出勤登記、統(tǒng)計及請假事宜，行政工作日常安排，上下級通訊聯(lián)絡，職工的推薦、意見，群眾來信、來訪處理，接待參觀學習、上級考察和檢查工作等。
5、收集院內(nèi)外有關(guān)醫(yī)院工作、行政管理等住處并整理分析供院領導決策參考。工作人員應嚴守秘密，未傳達任務不得外露醫(yī)院醫(yī)療行政后勤秘密。
6、作好醫(yī)院大事記錄。
7、完成院領導交給的其他工作任務。
醫(yī)務科工作制度
1、在院長領導下，組織各臨床、醫(yī)技科室業(yè)務工作的政黨開展，直轄市各科室間的關(guān)系。
2、科內(nèi)工作人員應熟悉有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，正確執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度。
3、根據(jù)質(zhì)量管理的要求，每月檢查一次各科醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行
狀況，并進行質(zhì)量信息反饋。
4、每月召開一次科主任例會，以協(xié)調(diào)改善工作。
5、每月組織一次業(yè)務學習，為進修、實習生講課一次。
6、經(jīng)常深入醫(yī)療第一線，及時發(fā)現(xiàn)問題，迅速協(xié)調(diào)解決。
7、及時、圓滿地完成院領導交辦的其他工作。
8、實施醫(yī)技人員的業(yè)務技術(shù)考核。
9、負責醫(yī)院醫(yī)、教、研工作計劃、安排以及相應范圍的管理工作。
護理部工作制度
1、護理部工作人員嚴格遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，以身作則，起好護理人員的帶頭作用。
2、認真履行護理部工作職責。
3、加強業(yè)務素質(zhì)修養(yǎng)、作好全院護理業(yè)務指導工作。
4、經(jīng)常涂科室、檢查護士長管理狀況和護理人員工作狀況。
5、解決全院護理工作中疑難的護理問題。
6、負責信息收集，并及時反饋到各科室。
7、每月定期召開護士長會議1—2次，分析護理工作狀況，對存在的問題，提出改善措施。
8、合理調(diào)配護理人員，保證全院護理工作需要。
9、作好護理差錯事故的防范工作。
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