[合集]慢病工作計(jì)劃15篇

　　光陰的迅速，一眨眼就過(guò)去了，我們的工作又將在忙碌中充實(shí)著，在喜悅中收獲著，此時(shí)此刻需要制定一個(gè)詳細(xì)的計(jì)劃了。好的計(jì)劃都具備一些什么特點(diǎn)呢？以下是小編為大家整理的慢病工作計(jì)劃，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

慢病工作計(jì)劃1

　　x全年鎮(zhèn)總?cè)丝跀?shù)58809，全鎮(zhèn)有16個(gè)行政村,。現(xiàn)有16個(gè)衛(wèi)生室，4個(gè)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)，村級(jí)兼職慢病醫(yī)生23人，鎮(zhèn)級(jí)專(zhuān)職醫(yī)生1人。

　　一、20xx年慢病工作基本情況：

　　20xx年鎮(zhèn)慢病工作在區(qū)疾控中心的指導(dǎo)下，通過(guò)鎮(zhèn)、村兩級(jí)慢病防治人員的共同努力，圓滿(mǎn)完成了各項(xiàng)工作任務(wù)。首先進(jìn)一步鞏固和完善了門(mén)診就診測(cè)血壓制度，對(duì)于新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者都能進(jìn)行登記；其次，死因登記報(bào)告工作更加真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，死亡醫(yī)學(xué)證明開(kāi)具率進(jìn)一步提高；再次，每月開(kāi)展一次慢性病相關(guān)知識(shí)宣傳，提高了廣大群眾的自我健康意識(shí)；最后，積極開(kāi)展慢性病普查活動(dòng)，對(duì)新發(fā)現(xiàn)的慢病病人都能夠及時(shí)地進(jìn)行建檔管理。

　　二、20xx年，根據(jù)慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)的創(chuàng)建工作及考評(píng)細(xì)則，特制定如下工作計(jì)劃：

　�。ㄒ唬�、進(jìn)一步鞏固死因登記報(bào)告制度。

　　1、實(shí)行居民死亡醫(yī)學(xué)報(bào)告制度，持證火化率100%。

　　2、死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)填寫(xiě)規(guī)范、準(zhǔn)確。

　　3、及時(shí)上報(bào)人群死因的報(bào)表及死亡醫(yī)學(xué)第二聯(lián)。

　　4、每季度及時(shí)與民政部門(mén)核對(duì)死亡人員，并做好12個(gè)村額死因漏報(bào)調(diào)查工作。

　�。ǘ�）、進(jìn)一步鞏固和完善腫瘤報(bào)告制度。各村衛(wèi)生室、服務(wù)點(diǎn)對(duì)于本村的腫瘤患者要實(shí)行月報(bào)，對(duì)于漏報(bào)者要給予相應(yīng)的處罰。

　　（三）、進(jìn)一步加強(qiáng)心腦血管事件的監(jiān)測(cè)與報(bào)告工作。

　　根據(jù)上級(jí)相關(guān)文件精神及要求，加強(qiáng)對(duì)全鎮(zhèn)心腦血管事件的監(jiān)測(cè)、報(bào)告及管理工作，并建立心腦血管事件數(shù)據(jù)庫(kù)。對(duì)于已發(fā)病及多次發(fā)病的（中間間隔小于28天的）都要進(jìn)行登記、上報(bào)、錄入。

　�。ㄋ模�、執(zhí)行門(mén)診就診測(cè)查血壓制度，提高高血壓病人的發(fā)現(xiàn)率、治療率、死亡率。

　　醫(yī)院內(nèi)外中醫(yī)婦產(chǎn)科等科室門(mén)診開(kāi)展對(duì)35周歲以上人群首診測(cè)量血壓工作，并在門(mén)診日記及時(shí)登記。測(cè)量率、登記率大于等于95%。并按旬進(jìn)行匯總和下轉(zhuǎn)，各村要建立高血壓病人專(zhuān)用登記簿，對(duì)病人進(jìn)行跟蹤管理。

　�。ㄎ澹�、認(rèn)真開(kāi)展慢性病防治方面的宣傳培訓(xùn)工作。

　　（六）、針對(duì)老年人群（65歲以上）要建立健康檔案，本年底建檔率要大于等于總?cè)丝诘?0%。另外，本年里將會(huì)免費(fèi)給65歲以上的老年人進(jìn)行健康檢查一次，對(duì)新發(fā)現(xiàn)的慢性病病人要及時(shí)地進(jìn)行建檔管理。

　�。ㄆ撸�、

　　1、市、區(qū)組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。2、4.15---4.21腫瘤宣傳周。5.31世界無(wú)煙日。9.20全國(guó)愛(ài)牙日。10.08高血壓日和11.14糖尿病日的'宣傳工作，做到有計(jì)劃，有總結(jié)，有圖片并及時(shí)上報(bào)統(tǒng)計(jì)表。

　�。ㄆ撸�、及時(shí)擬定慢病年度工作計(jì)劃，并認(rèn)真實(shí)施。

　�。ò耍�、20xx年各月慢病主要工作安排：一月份，完善20xx年各項(xiàng)工作并裝訂檔案二月份，進(jìn)一步完善門(mén)診首診測(cè)血壓工作

　　三月份，制定全年計(jì)劃，對(duì)鎮(zhèn)、村醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行慢病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)

　　四月份，做好各項(xiàng)宣傳日的宣傳工作

　　五月份，開(kāi)展對(duì)死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)填寫(xiě)的培訓(xùn)工作六月份，做好迎接區(qū)疾控中心年中檢查七月份，對(duì)村進(jìn)行慢病考核

　　八月份，督促各村做好對(duì)慢病病人的隨訪工作九月份，做好“9.20”全國(guó)科學(xué)愛(ài)牙日宣傳工作十月份，做好“10.08”全國(guó)高血壓日的宣傳工作

　　十一月，做好“11.14”世界糖尿病日宣傳工作，并做好迎接年終考核工作十二月，進(jìn)一步完善20xx年各項(xiàng)工作

慢病工作計(jì)劃2

　　根據(jù)現(xiàn)中心轄區(qū)人口數(shù)62408人(其中中心55093人，利民路服務(wù)站7315人)的基本情況，結(jié)合要求，為圓滿(mǎn)完成《四川省基本公共衛(wèi)生服務(wù)基本項(xiàng)目績(jī)效考核辦法》中慢病管理的目標(biāo)任務(wù)，特?cái)M定工作計(jì)劃如下：

　　一、服務(wù)對(duì)象：

　　轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者；2型糖尿病患者。

　　二、慢病管理服務(wù)流程：

　�。ㄈ�科4、5診室）

　　三、服務(wù)內(nèi)容：

　�。ㄒ唬�、高血壓患者管理

　　對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓）每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)（在門(mén)診登記中反映）。

　　按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成高血壓管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408x86%x18.8%x50%≈5045人（中心4454人；服務(wù)站591人）。

　�。ǘ�）、隨訪評(píng)估

　　對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的'隨訪。

　　（1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　　（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　�。�3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

　�。�4）詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。

　�。�5）了解患者服藥情況。

　�。ㄈ�）分類(lèi)干預(yù)

　�。�1）對(duì)血壓控制滿(mǎn)意（收縮壓

　�。�2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。

　�。�3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　�。�4）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

　　（四）健康體檢

　　對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

　�。ㄒ唬�、糖尿病患者管理

　　對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群（本人注：直系親屬有2型糖尿病）進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)（在門(mén)診登記中反映）。

　　按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成糖尿病管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408x86%x9.7%x40%≈20xx人（中心1838人；服務(wù)站244人）

　�。ǘ�）隨訪評(píng)估

　　對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。

慢病工作計(jì)劃3

　　慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養(yǎng)老、家庭醫(yī)生式服務(wù)、高血壓自我管理小組、糖尿病社區(qū)項(xiàng)目等日常性工作，同時(shí)還有許多疾控中心布置的臨時(shí)性工作。

　　（一）、加強(qiáng)對(duì)慢性病、健康檔案的管理

　　主動(dòng)上門(mén)、電話(huà)追訪、門(mén)診就醫(yī)者的健康檔案進(jìn)行完善，并制定四種慢病干預(yù)計(jì)劃，每個(gè)站每年要進(jìn)行四次干預(yù)活動(dòng)。均需對(duì)慢病進(jìn)行規(guī)范化管理。對(duì)轄區(qū)居民健康檔案根據(jù)區(qū)域劃分進(jìn)行分配，對(duì)負(fù)責(zé)的轄區(qū)居民進(jìn)行主動(dòng)搜索，提高健康檔案的利用率，積極主動(dòng)利用電子健康檔案。

　　1。規(guī)范化管理工作：根據(jù)區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署，要求高血壓登記率為60%，規(guī)范管理率為35%，控制率為30%，糖尿病登記率為60%，規(guī)范管理率為30%，控制率為25%每個(gè)社區(qū)服務(wù)站針對(duì)高血壓、糖尿病管理，開(kāi)展多種形式的干預(yù)活動(dòng)，活動(dòng)次數(shù)每個(gè)管轄的'居委會(huì)至少開(kāi)展2次高血壓、糖尿病干預(yù)活動(dòng)，全中心全年共需完成48場(chǎng)次的干預(yù)活動(dòng)。包括門(mén)診咨詢(xún)，健康講座，電話(huà)訪談等。按疾控規(guī)中心加強(qiáng)控制質(zhì)量，每個(gè)月進(jìn)行一次考核。

　　2。宣傳咨詢(xún)講座和培訓(xùn)工作：⑴在4月7日世界衛(wèi)生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛(ài)牙日，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衛(wèi)生日（6）10月29日腦卒中日宣傳，（7）11月14日糖尿病日、以及健康科普知識(shí)宣傳等開(kāi)展宣傳活動(dòng)。同時(shí)與健康教育活相結(jié)合，充分利用健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)廣泛開(kāi)展慢病宣傳工作。

　　3。居民健康檔案的管理：中心與轄區(qū)6個(gè)服務(wù)站建立網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，建立電子信息平臺(tái)，電子檔案可以在中心內(nèi)資源共享，實(shí)行統(tǒng)一化管理。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接，形成了門(mén)診、慢病和檔案管理相結(jié)合，形成系統(tǒng)管理，連續(xù)管理。

　　4。繼續(xù)完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區(qū)服務(wù)站針對(duì)新建健康檔案，追訪管理人數(shù)，新篩慢病人數(shù)，規(guī)范管理慢病人數(shù)按要求完成。

　　（二）居家養(yǎng)老工作

　　1、我們與街道社區(qū)辦、12家居委會(huì)進(jìn)行溝通協(xié)商，組織轄區(qū)老人進(jìn)行健康體檢，XX年將繼續(xù)為轄區(qū)老人進(jìn)行免費(fèi)健康體檢。發(fā)現(xiàn)疾病及時(shí)轉(zhuǎn)診，發(fā)現(xiàn)可疑病情建議到大醫(yī)院做進(jìn)一步的檢查。

　　2、XX年繼續(xù)收集完善和更新老年人群基礎(chǔ)資料：爭(zhēng)取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。

　　3、老年人慢病健康教育工作：XX年繼續(xù)與社區(qū)健康教育相結(jié)合，認(rèn)真完成績(jī)效考核細(xì)則中對(duì)居家養(yǎng)老健康宣教部分的工作要求，保質(zhì)保量的完成12個(gè)居委會(huì)全年48次老年人健康教育大課堂活動(dòng)。

　　（三）家庭醫(yī)生式服務(wù)

　　根據(jù)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案，每個(gè)團(tuán)隊(duì)完成衛(wèi)生局下達(dá)的簽約數(shù)量和指標(biāo)，并納入中心的績(jī)效考核中。及時(shí)完成每個(gè)月的報(bào)表統(tǒng)計(jì)上傳工作，完成網(wǎng)絡(luò)專(zhuān)報(bào)工作。加強(qiáng)家庭醫(yī)生式服務(wù)的宣傳。

　　（四）、高血壓自我管理工作

　　根據(jù)去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署，在xx年**創(chuàng)示范區(qū)，繼續(xù)完成高血壓自我管理工作。

慢病工作計(jì)劃4

　　根據(jù)現(xiàn)中心轄區(qū)人口數(shù)62408人(其中中心55093人，利民路服務(wù)站7315人)的基本情況，結(jié)合《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20xx年版）》的要求，為圓滿(mǎn)完成《四川省基本公共衛(wèi)生服務(wù)基本項(xiàng)目績(jī)效考核辦法》中慢病管理的目標(biāo)任務(wù)，特?cái)M定工作計(jì)劃如下：

　　一、服務(wù)對(duì)象：

　　轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者；2型糖尿病患者。

　　二、慢病管理服務(wù)流程：

　　（全科4、5診室）

　　三、服務(wù)內(nèi)容：

　　（一）、高血壓患者管理

　　對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓）每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)（在門(mén)診登記中反映）。

　　按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成高血壓管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408x86%x18.8%x50%≈5045人（中心4454人；服務(wù)站591人）。

　�。ǘ�）、隨訪評(píng)估

　　對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。

　�。�1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的`其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　　（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　�。�3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

　�。�4）詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。

　�。�5）了解患者服藥情況。

　　（三）分類(lèi)干預(yù)

　�。�1）對(duì)血壓控制滿(mǎn)意（收縮壓

　　≥110mmHg；有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（心率超過(guò)100次/分鐘）；體溫超過(guò)39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　�。�2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　�。�3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。

　�。�4）詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。

　�。�5）了解患者服藥情況。

　　四．具體措施

　　1、完成慢病檔案信息更新：從下社區(qū)篩查慢病中或從老年人體檢中更新信息或者建立慢病的新檔案。

　　2、利用與各居委會(huì)簽訂了開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)牽手協(xié)議，對(duì)慢病人群的資料的收集和補(bǔ)充，對(duì)慢性病的連續(xù)性隨訪管理。

　　3、繼續(xù)與什邡市人民醫(yī)院、中醫(yī)院簽訂協(xié)議書(shū)。從中發(fā)現(xiàn)慢性病，讓轄區(qū)內(nèi)慢病患者享受更全面更優(yōu)質(zhì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

　　4、利用媒體宣傳重點(diǎn)人群免費(fèi)體檢通知，中心在各居委會(huì)發(fā)放、張貼重點(diǎn)人群免費(fèi)體檢通知，在各機(jī)關(guān)單位張貼體檢通知。

　　希望能通過(guò)以上方法，在全科人員的共同努力下保質(zhì)保量完成該年度的任務(wù)。

　　五．中心慢病管理目標(biāo)：

　�。�1）高血壓：4454人（現(xiàn)規(guī)范完整管理約2700人，需新建1754人）

　　每個(gè)團(tuán)隊(duì)管理4454/3≈1485人，每月1485/12月≈124人每個(gè)團(tuán)隊(duì)新建1754/3≈585人，每月585/12月≈49人（2）糖尿�。�1838人（現(xiàn)規(guī)范完整管理約1190人，需新建648人）

　　每個(gè)團(tuán)隊(duì)1838/3≈613人，每月613/12月≈51人每個(gè)團(tuán)隊(duì)新建648/3=216人，每月216/12月=18人

慢病工作計(jì)劃5

　　隨著全球化、城市化和老齡化的不斷發(fā)展，慢性病所導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)逐年呈上升趨勢(shì)，已超過(guò)傳染病，以心腦血管病、腫瘤、糖尿病和呼吸系統(tǒng)疾病為代表的慢性病，已成為威脅我國(guó)居民的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題。為切實(shí)加強(qiáng)并做好我市慢病防控工作，按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(20xx版)和全國(guó)慢病預(yù)防控制工作規(guī)范等文件的.要求，特制定今年慢病防治工作計(jì)劃。

　　一、落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

　　1、建立慢病基礎(chǔ)信息管理系統(tǒng)。各區(qū)縣要認(rèn)真做好基本公共衛(wèi)生慢病項(xiàng)目月報(bào)工作，對(duì)基層上報(bào)的報(bào)表進(jìn)行審核，于每月2日前各區(qū)縣將上一月慢病工作開(kāi)展情況上報(bào)市疾控中心。

　　2、規(guī)范做好慢病篩查工作。各區(qū)縣要督導(dǎo)所轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用建立居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、主動(dòng)開(kāi)展各項(xiàng)干預(yù)服務(wù)工作。加強(qiáng)慢病高危人群的健康管理，定期監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)因素水平，高危人群每半年測(cè)量血壓1次，每年檢測(cè)空腹血糖1次，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控?zé)熛蘧频壬�活方式的干預(yù)指導(dǎo)，不斷調(diào)整干預(yù)強(qiáng)度，必要時(shí)進(jìn)行藥物預(yù)防。

　　加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨訪管理，每年定期隨訪行為干預(yù)和治療指導(dǎo)不少于4次，以提高規(guī)范管理率和控制率。高血壓、糖尿病規(guī)范管理率分別不低于80%，血壓、血糖控制率分別不低于30%、25%，提高高血壓、糖尿病患者的自我管理知識(shí)和技能。

　　完成20xx年衛(wèi)生局下達(dá)的高血壓、糖尿病患者指標(biāo)數(shù)。

　　4、大力推進(jìn)健康教育與健康促進(jìn)行動(dòng)。區(qū)縣要加強(qiáng)慢病防控健康教育和健康促進(jìn)工作，采取多種形式，利用各種慢性病預(yù)防控制相關(guān)的健康主題日，開(kāi)展相關(guān)主題活動(dòng)。定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群健康意識(shí)。

　　5、扎實(shí)做好評(píng)估診斷工作。社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)應(yīng)完成社區(qū)衛(wèi)生與健康年度報(bào)告工作。各區(qū)縣疾控中心要完成慢病的社區(qū)診斷工作，上報(bào)市疾控中心。

　　二、積極創(chuàng)建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)

　　根據(jù)《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的精神，為推動(dòng)我市慢病防控示范區(qū)建設(shè)，形成示范和帶動(dòng)效應(yīng)，今年在xx區(qū)開(kāi)展慢病防控示范區(qū)創(chuàng)建工作，其它區(qū)縣也要做好創(chuàng)建前準(zhǔn)備工作。市疾控中心將按照指導(dǎo)方案的要求，定期對(duì)示范創(chuàng)建工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

　　三、全面啟動(dòng)全民健康生活方式行動(dòng)

　　為進(jìn)一步推動(dòng)全民健康生活方式的深入開(kāi)展，根據(jù)銅川市《全民健康生活方式行動(dòng)方案》的要求，各區(qū)縣要結(jié)合本地實(shí)際情況，積極開(kāi)展“示范單位”、“示范社區(qū)”、“示范食堂/餐廳”的創(chuàng)建工作，積累經(jīng)驗(yàn)，不斷擴(kuò)大創(chuàng)建示范的種類(lèi)和覆蓋的范圍，將全民健康生活方式行動(dòng)逐步推向深入。同時(shí)做好全民健康生活方式的信息收集上報(bào)工作。

　　四、強(qiáng)化慢病防治人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)

　　為了加強(qiáng)我市慢病防控工作隊(duì)伍建設(shè)，按照《慢病預(yù)防控制工作規(guī)范》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的要求，建立定期逐級(jí)指導(dǎo)和培訓(xùn)制度，區(qū)縣疾控中心對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)每年不少于4次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)每年不少于4次。各級(jí)慢病防治人員接受省市培訓(xùn)每年不少于2次。

　　五、組織開(kāi)展工作督導(dǎo)評(píng)估

　　為了不斷提高我市慢病防控工作質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正工作中存在的問(wèn)題，各區(qū)縣疾控中心要定期對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢病防治工作進(jìn)行考核評(píng)估和督導(dǎo)檢查，市疾控中心每半年對(duì)區(qū)縣督導(dǎo)一次，并將督導(dǎo)意見(jiàn)及時(shí)反饋給被督導(dǎo)單位。

慢病工作計(jì)劃6

　　為了落實(shí)市、縣防病工作會(huì)議精神，扎實(shí)做好高血壓、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根據(jù)縣慢性病管理工作計(jì)劃，聯(lián)系我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特制定本計(jì)劃：

　　（一）、任務(wù)目標(biāo)

　　1。執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓制度；每年至少測(cè)一次血壓和血糖。

　　2。對(duì)新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%。

　　3。轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶(hù)籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)2%以上。

　　4。高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報(bào)資料準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。

　　（二）具體措施

　　1、有專(zhuān)人負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作。

　　2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查，不準(zhǔn)開(kāi)抗癆藥。

　　3、對(duì)傳染性肺結(jié)核病人實(shí)施全程督導(dǎo)治療。規(guī)范服藥率要達(dá)98%以上。并及時(shí)囑病人按時(shí)做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時(shí)處理或報(bào)告。

　　4、對(duì)戶(hù)籍人口實(shí)施20歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓，35歲以上居民每年至少測(cè)一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）。

　　5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊(cè)登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)5%，糖尿病達(dá)2%），規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上。每季、半年、年終的.評(píng)估中等各項(xiàng)工作指標(biāo)，血壓控制達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個(gè)案效果評(píng)估，均應(yīng)達(dá)到要求。

　　6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊(cè)，健康檔案等資料齊全，開(kāi)展老人周期性體檢工作，有開(kāi)展工作記錄及資料。

　　7、按要求對(duì)重點(diǎn)人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。

　　8、按照慢性病防治要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成報(bào)表，按時(shí)上報(bào)。

　　9、按照各類(lèi)慢病防治的需要，積極開(kāi)展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進(jìn)工作。

慢病工作計(jì)劃7

　　為了落實(shí)市、區(qū)防病工作會(huì)議精神，扎實(shí)做好高血壓、糖尿病等慢性病的防治工作。根據(jù)史家營(yíng)衛(wèi)生院20xx年初工作計(jì)劃，聯(lián)系我分管工作實(shí)際情況，特制定本計(jì)劃：

　�。ㄒ唬�、任務(wù)目標(biāo)

　　1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓制度；每年至少測(cè)一次血壓和血糖。

　　2.對(duì)新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%。

　　3.完成20xx年家庭保健員培訓(xùn)24人。對(duì)已完成培訓(xùn)的'家庭保健員，每年必須做到1次面對(duì)面溝通。

　　4.將家庭醫(yī)生式服務(wù)真正利用起來(lái)，20xx年做到簽約率100%，服務(wù)率100%.

　　5.加強(qiáng)慢病管理，健康建檔100%，慢病管理80%，電子檔案100%，利用率50%；35歲以上高血壓知曉率達(dá)到80%，治愈率達(dá)到65%，控制率達(dá)到50%。殘疾人隨訪率100%。

　　6.按上級(jí)要求完成轄區(qū)內(nèi)60歲以上無(wú)社會(huì)養(yǎng)老保障的老年人的體檢工作，65歲以上老年人的體檢工作。7..落實(shí)《健康北京人全民健康促進(jìn)十年行動(dòng)規(guī)劃（20xx-20xx）》，開(kāi)展健康知識(shí)普及，合理膳食，控?zé)熜袆?dòng)，全民健身，保護(hù)視力，保護(hù)牙齒，知己健康，惡性腫瘤防治，母嬰健康行動(dòng)等9項(xiàng)健康促進(jìn)行動(dòng)。

　�。ǘ�）具體措施（見(jiàn)各項(xiàng)工作實(shí)施方案）

　　1、各小組負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作。

　　2、對(duì)戶(hù)籍人口實(shí)施35歲以上農(nóng)村居民首診測(cè)血壓，35歲以上居民每年至少測(cè)一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次）。

　　3、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊(cè)登記，規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)100%。年初、年終的評(píng)估中等各項(xiàng)工作指標(biāo)，血壓控制達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個(gè)案效果評(píng)估，均應(yīng)達(dá)到要求。

　　4、完成轄區(qū)60歲以上老年人體檢工作，有開(kāi)展工作記錄及資料。

　　5、按照慢性病防治要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料更新檔案并統(tǒng)計(jì)成報(bào)表，按時(shí)上報(bào)。

　　7、按照各類(lèi)慢病防治的需要，積極開(kāi)展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育、危險(xiǎn)因素干預(yù)及健康促進(jìn)工作。年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊(cè)，健康檔案等資料齊全。

　　8、通過(guò)慢病發(fā)藥、以及慢病管理的實(shí)際情況，發(fā)展家庭保健員24人。

慢病工作計(jì)劃8

　　隋著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的身心健康，并且給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果。為此我院創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)，并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組暨技術(shù)指導(dǎo)小組，以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標(biāo)，確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順利完成和慢病管理進(jìn)一步完善，走“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的道路。根據(jù)上級(jí)慢病防治相關(guān)文件及主管部門(mén)的要求，特制定大足區(qū)婦幼保健院XX年慢病管理工作計(jì)劃：

　　一、工作目標(biāo)

　　1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。利用計(jì)算機(jī)管理，對(duì)我院慢病示范區(qū)對(duì)應(yīng)服務(wù)人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。

　　2、利用居民健康檔案、組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病

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　　的.早診率和早治率。

　　3、加強(qiáng)村級(jí)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。

　　4、以我院為基礎(chǔ)，從群體防治出發(fā)，個(gè)人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。

　　5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

　　6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

　　二、建檔目標(biāo)

　　1、建立基層居民健康檔案，服務(wù)人民。

　　2、建立慢病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實(shí)施計(jì)劃

　　建立慢病各種制度；對(duì)一般人群、慢病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機(jī)制。

　　1、對(duì)各村各組進(jìn)行健康檔案建立及體檢。

　　2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門(mén)診35歲以上首診血壓測(cè)量制度及化驗(yàn)室

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　　血糖檢測(cè)記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

　　3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

　　4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對(duì)檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細(xì)的病史，幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

　　5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)：對(duì)檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給以健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)血壓、血糖。

　　6、一般人群的健康促進(jìn)：根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

　�。�1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識(shí)宣傳刊欄，每個(gè)季度更換一次內(nèi)容。

　�。�2）在我院慢病示范區(qū)域內(nèi)每季度舉辦一次慢病知識(shí)講座，健康生活方式講座及義診等活動(dòng)。

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　�。�3）院內(nèi)開(kāi)展免費(fèi)測(cè)量血壓。

　　四、培訓(xùn)及評(píng)估

　　按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進(jìn)行培訓(xùn)。以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

　　評(píng)估時(shí)按照慢病建檔動(dòng)態(tài)管理情況、隨訪管理開(kāi)展情況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲首診血壓開(kāi)展情況、就診者的滿(mǎn)意度等，慢病知識(shí)知曉率、相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況，綜合評(píng)估。

慢病工作計(jì)劃9

　　為進(jìn)一步推進(jìn)我市慢性病防控工作，健全慢性病防控專(zhuān)業(yè)網(wǎng)絡(luò)，不斷擴(kuò)大慢性病知識(shí)宣傳覆蓋面，提高高血壓、糖尿病患者管理服務(wù)質(zhì)量，逐步拓展慢性病防治工作，根據(jù)《全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)疾控發(fā)〔20xx〕18號(hào)）等文件要求，特制定20xx年全市慢性病防控工作計(jì)劃。

　　一、工作目標(biāo)

　　完善“政府主導(dǎo)、部門(mén)合作、社會(huì)參與”的慢性病防控工作機(jī)制，健全慢性病專(zhuān)業(yè)防控體系，逐步拓展慢性病防治工作，提高慢性病防治工作質(zhì)量。

　　二、主要指標(biāo)

　　1、按現(xiàn)住址、審核日期統(tǒng)計(jì)，全人群報(bào)告粗死亡率達(dá)650/10萬(wàn)以上。多死因填寫(xiě)完整率不低于60%，死因編碼錯(cuò)誤率控制在5%以?xún)?nèi)。

　　2、高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到90%，管理人群血壓、血糖控制率達(dá)到60%；重精檢出率達(dá)4.5‰，檢出患者規(guī)范管理率達(dá)85%。

　　3、創(chuàng)建健康社區(qū)等示范點(diǎn)不低于4個(gè)。培訓(xùn)健康指導(dǎo)員不低于200人。開(kāi)展無(wú)煙醫(yī)院、無(wú)煙校園、無(wú)煙單位等無(wú)煙環(huán)境創(chuàng)建不少于3家。慢性病防控與營(yíng)養(yǎng)工作進(jìn)展季度報(bào)表按時(shí)完成率達(dá)100%。

　　4、慢性病防控核心信息人群知曉率達(dá)50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達(dá)到70%和50%。

　　5、適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達(dá)對(duì)20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以?xún)?nèi)。

　　6、腫瘤隨訪登記工作審核率100%，重復(fù)率2%以下；病理組織學(xué)診斷所占比例>66%；同期登記的全部惡性腫瘤死亡與發(fā)病數(shù)之比(M/I)在0.6到0.8之間;

　　7、各縣(區(qū))疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)設(shè)立單獨(dú)的慢性病防控科（股），慢性病防控專(zhuān)業(yè)人員占疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)人員的比例達(dá)5%以上。

　　三、工作措施

　　(一)加快體系建設(shè)，完善防控網(wǎng)絡(luò)

　　各縣(區(qū))繼續(xù)加快推進(jìn)慢性病防控體系建設(shè)，加強(qiáng)政策倡導(dǎo)和領(lǐng)導(dǎo)層開(kāi)發(fā)，完善“政府主導(dǎo)、多部門(mén)合作、全社會(huì)參與”的工作機(jī)制。確定慢性病防控專(zhuān)職人員，死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記等重點(diǎn)工作的專(zhuān)職人員各1名，確保轄區(qū)慢性病防控工作任務(wù)的落實(shí)。

　　(二)加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo)，提高死因監(jiān)測(cè)質(zhì)量

　　各縣(區(qū))要加強(qiáng)與公安、民政部門(mén)的數(shù)據(jù)交換，強(qiáng)化對(duì)死因直報(bào)單位的指導(dǎo)，細(xì)化專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，提高死因直報(bào)單位專(zhuān)業(yè)人員專(zhuān)業(yè)技能，確保20xx年全市死因監(jiān)測(cè)工作質(zhì)量再上一個(gè)臺(tái)階。各縣(區(qū))報(bào)告粗死亡率、填報(bào)完整率、審核率、根本死因正確率等主要指標(biāo)達(dá)到《全國(guó)死因監(jiān)測(cè)工作規(guī)范》要求，如期完成死因監(jiān)測(cè)季度、年報(bào)分析。市中區(qū)、資中縣作為全國(guó)死因監(jiān)測(cè)點(diǎn)，務(wù)必嚴(yán)格按照項(xiàng)目工作要求，確保項(xiàng)目目標(biāo)的完成。

　�。ㄈ�）有效整合資源，積極開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)

　　各縣（區(qū)）要以示范創(chuàng)建、健康指導(dǎo)員培訓(xùn)、主題日宣傳等為重點(diǎn)，不斷深化全民健康生活方式行動(dòng)內(nèi)涵。加強(qiáng)對(duì)全民健康生活方式行動(dòng)信息系統(tǒng)的管理，及時(shí)報(bào)送、審核轄區(qū)內(nèi)活動(dòng)信息，要廣泛收集基層單位及體育等其他部門(mén)活動(dòng)信息，不斷豐富我市全民健康生活方式活動(dòng)信息，確保各類(lèi)工作信息及時(shí)、完整上報(bào)。

　�。ㄋ模┩晟乒ぷ鳈C(jī)制，全面開(kāi)展腫瘤隨訪登記工作

　　各縣（區(qū)）要進(jìn)一步建立健全腫瘤隨訪登記工作機(jī)制，建立縣-鄉(xiāng)（社區(qū)）-村三級(jí)腫瘤登記報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)腫瘤報(bào)告程序、核實(shí)和隨訪、職責(zé)分工等進(jìn)行明確和細(xì)化。還未成立腫瘤登記處的'縣（區(qū)）務(wù)必在20xx年成立，明確登記處人員職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)報(bào)告單位的指導(dǎo)和培訓(xùn)，確保腫瘤隨訪登記工作順利進(jìn)行。

　�。ㄎ澹┴S富宣傳形式，有序開(kāi)展慢性病系列宣傳

　　持續(xù)加強(qiáng)對(duì)慢性病相關(guān)知識(shí)的宣傳，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)、電視、微博、微信等媒介作用，不斷擴(kuò)大慢性病健康教育工作覆蓋面。要增強(qiáng)慢性病宣傳教育的針對(duì)性和實(shí)效性，有序開(kāi)展慢性病主題宣傳日活動(dòng)，對(duì)世界高血壓日、聯(lián)合國(guó)糖尿病日、全民健康生活方式行動(dòng)日等開(kāi)展集中宣傳活動(dòng)，注重分類(lèi)實(shí)施，準(zhǔn)確傳播慢性病科普知識(shí)。

　�。�六）加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，提升隊(duì)伍能力

　　各縣區(qū)要進(jìn)一步加強(qiáng)自身能力建設(shè)，強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提升專(zhuān)業(yè)人員慢性病防控能力。20xx年要重點(diǎn)針對(duì)死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記、重點(diǎn)慢性病患者管理服務(wù)等內(nèi)容進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，市級(jí)將面向全市舉辦死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記等技術(shù)培訓(xùn)班。

　　(七)加強(qiáng)督導(dǎo)與考核，提升慢病防控質(zhì)量。

　　要將慢性病防控工作與基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作有機(jī)結(jié)合，充分發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核力度，各縣區(qū)可結(jié)合本地實(shí)際，考慮將死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記等當(dāng)前重點(diǎn)工作，納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)考核內(nèi)容。市本級(jí)將以季度為周期，定期對(duì)慢性病防治工作進(jìn)行總結(jié)，對(duì)工作滯后、工作質(zhì)量差的縣（區(qū)）進(jìn)行通報(bào)。慢性病防控工作執(zhí)行季度督導(dǎo)制。

慢病工作計(jì)劃10

　　為認(rèn)真貫徹落實(shí)慢性病防治工作總體要求，積極參與創(chuàng)建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”工作，結(jié)合學(xué)校教育的特點(diǎn)，落實(shí)與加強(qiáng)慢性病防治知識(shí)的普及，幫助師生樹(shù)立正確的健康觀，采取健康的生活方式，從群體防治著眼，個(gè)體服務(wù)入手，認(rèn)真組織實(shí)施慢性病干預(yù)項(xiàng)目，特制定20xx年工作計(jì)劃。

　　一、建立組織、完善網(wǎng)絡(luò)、落實(shí)責(zé)任

　　為加強(qiáng)對(duì)慢性病綜合防治工作的領(lǐng)導(dǎo)，我校專(zhuān)門(mén)成立了慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全校慢性病綜合防治工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、工作協(xié)調(diào)；責(zé)成專(zhuān)門(mén)科室負(fù)責(zé)項(xiàng)目工作的組織落實(shí)。開(kāi)展綜合防治工作具體安排、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、質(zhì)量控制、檢查考核等。將慢性病防治、健康教育等工作納入學(xué)校工作計(jì)劃，明確了各處室在慢性病防治工作中的職責(zé)與任務(wù)，從而建立起了上下貫通、各司其職、協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)的慢性病防治網(wǎng)絡(luò)和工作隊(duì)伍。

　　二、摸清底數(shù)、建檔建卡、實(shí)施干預(yù)管理。

　　為了實(shí)現(xiàn)對(duì)慢性病患者的干預(yù)與管理，采取多種途徑發(fā)現(xiàn)慢病患者。通過(guò)每年一次的師生體檢，及時(shí)統(tǒng)

　　統(tǒng)計(jì)，對(duì)確診高血壓、糖尿病患者，進(jìn)行登記，然后報(bào)鎮(zhèn)人民醫(yī)院及時(shí)建檔管理。之后，配合鎮(zhèn)人民醫(yī)院醫(yī)生嚴(yán)格按照防治方案相關(guān)要求及患者的臨床評(píng)估級(jí)別、類(lèi)別制定個(gè)體化隨訪管理方案，實(shí)行分類(lèi)、分級(jí)、動(dòng)態(tài)管理與干預(yù)，填寫(xiě)慢病管理卡（冊(cè)）。

　　我校對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者干預(yù)慢病管理小組工作計(jì)劃-工作計(jì)劃措施主要有以下方面：

　　一是發(fā)放健康教育處方；

　　二是要求患者定期隨訪指導(dǎo)，了解患者病情變化及用藥情況，復(fù)查或了解患者血壓或血糖控制水平，督促其堅(jiān)持用藥，并根據(jù)治療效果給予相應(yīng)指導(dǎo)，同時(shí)填寫(xiě)慢病管理手冊(cè)和管理卡；

　　三是實(shí)施面對(duì)面干預(yù)，針對(duì)每名患者的病情及其主要病因進(jìn)行面對(duì)面、個(gè)體化干預(yù)，如指導(dǎo)其戒煙限酒、低脂低鹽飲食、適量運(yùn)動(dòng)、心理平衡以及鹽勺、油壺的具體使用方法等；四是開(kāi)展防治知識(shí)講座，定期邀請(qǐng)專(zhuān)業(yè)人士為師生進(jìn)行慢性病防治知識(shí)講座，講解相關(guān)防治知識(shí)并接受咨詢(xún)。

　　三、廣泛宣傳，開(kāi)展教育活動(dòng)，提高自我防病意識(shí)。

　　為提高廣大師生特別是慢病高危人群的自我防病能力，根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點(diǎn)，利用各種形式如廣播、講座、健康專(zhuān)欄等，有針對(duì)性的.開(kāi)展健康教育，普及慢性病防治知識(shí)，倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式，減少危險(xiǎn)因素。全面落實(shí)健康教育課，保證每學(xué)期8-9學(xué)時(shí)，結(jié)合地方及學(xué)校特點(diǎn)，保證有2課時(shí)的慢性病防治健康內(nèi)容。有統(tǒng)一教案、有教師、有考核。

　　四、積極爭(zhēng)創(chuàng)示范食堂、示范單位活動(dòng)。

　　對(duì)照《江蘇省全民健康生活方式行動(dòng)示范創(chuàng)建工作實(shí)施方案（試行）》，積極爭(zhēng)創(chuàng)示范單位和示范食堂，試行在食品加工中推行“食品營(yíng)養(yǎng)成分標(biāo)簽”。按照職責(zé)分工加大食品安全監(jiān)管力度，普及食品安全知識(shí)，提高大眾自我防范和保健能力。

　　五、開(kāi)展“小手拉大手”慢性病防控知識(shí)宣傳活動(dòng)。

　　以“走家庭、走社區(qū)”宣傳教育活動(dòng)為載體，以校園網(wǎng)、宣傳展板、家長(zhǎng)會(huì)等為宣傳平臺(tái)，讓學(xué)生及家長(zhǎng)在學(xué)習(xí)生活中更便捷、更自覺(jué)地提高對(duì)慢性病的認(rèn)識(shí)，形成學(xué)校、家長(zhǎng)、社區(qū)的三方全力，建立持久、和諧的健康互動(dòng)關(guān)系。

　　六、改善師生教學(xué)、學(xué)習(xí)條件，經(jīng)常督促學(xué)生學(xué)習(xí)習(xí)慣。

　　努力改善學(xué)生學(xué)習(xí)，教師教學(xué)的硬件條件，保證空氣清新，無(wú)噪音，光線(xiàn)充足，學(xué)具合格，課桌椅可調(diào)，教室微小氣候定期監(jiān)測(cè)。要求教師經(jīng)常性督促學(xué)生良好學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成。如注意書(shū)寫(xiě)要求，坐姿正確等。

　　七、深入開(kāi)展全民健身運(yùn)動(dòng)。

　　認(rèn)真組織好陽(yáng)光體育一小時(shí)活動(dòng)，保證時(shí)間，保證項(xiàng)目，要有檢查，要有成效。實(shí)施體育、藝術(shù)2 1項(xiàng)目。重視學(xué)校體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動(dòng)，冬季長(zhǎng)跑等。

　　八、做好學(xué)生常見(jiàn)病、多發(fā)病的防治工作。

　　對(duì)學(xué)生中常見(jiàn)病、多發(fā)病，如近視、齲齒、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良等，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，努力實(shí)施矯治計(jì)劃。

慢病工作計(jì)劃11

　　一、工作目標(biāo)

　　扎實(shí)開(kāi)展慢性病綜合防控工作。高血壓和Ⅱ型糖尿病登記建檔率達(dá)70%以上，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，控制率50%以上；建立自我管理小組并規(guī)范開(kāi)展自我管理活動(dòng)覆蓋率達(dá)30%以上；門(mén)診35歲以上就診測(cè)血壓覆蓋率100%，測(cè)血壓登記率95%以上，門(mén)診慢病患者就診信息利用率100%；慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告率達(dá)95%以上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上，高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)覆蓋率100%。

　　二、主要內(nèi)容和工作任務(wù)

　　一是高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)：進(jìn)一步加強(qiáng)門(mén)診35歲以上就診測(cè)血壓登記制度，門(mén)診測(cè)血壓覆蓋率100%，測(cè)血壓登記率達(dá)95%以上，測(cè)血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上；以鎮(zhèn)、社區(qū)為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。

　　二是患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達(dá)70%以上，建卡率100%；隨訪服務(wù)以門(mén)診隨訪為主，入戶(hù)隨訪為輔，認(rèn)真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每年提供不少于4次隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信息真實(shí)；繼續(xù)開(kāi)展慢病患者自我管理活動(dòng)，鞏固20xx年慢病自我管理活動(dòng)成果，規(guī)范開(kāi)展自我管理活動(dòng)轄區(qū)村覆蓋率達(dá)30%以上，自我管理

　　活動(dòng)信息利用率100%，提高管理質(zhì)量；對(duì)納入管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較為全面的健康體檢，可與65歲以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動(dòng)態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，血壓和血糖控制率達(dá)50%以上，年內(nèi)動(dòng)態(tài)管理達(dá)10%以上。

　　三是加強(qiáng)慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告工作。認(rèn)真落實(shí)死因監(jiān)測(cè)報(bào)告工作，報(bào)告數(shù)達(dá)到粗死亡率的6.3‰以上，加強(qiáng)部門(mén)間協(xié)調(diào)，定期開(kāi)展主動(dòng)搜索工作，死亡證明書(shū)（推斷書(shū)）四聯(lián)單利用率100%；加強(qiáng)腦卒中和冠心病監(jiān)測(cè)報(bào)告，20xx年起，各村衛(wèi)生室要落實(shí)門(mén)診腦卒中、冠心病監(jiān)測(cè)登記報(bào)告制度，實(shí)行門(mén)診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診門(mén)診康復(fù)治療的腦卒中、冠心病患者進(jìn)行登記和報(bào)告；納入系統(tǒng)管理的高血壓和糖尿病患者增加并發(fā)癥隨訪內(nèi)容，鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)隨訪發(fā)現(xiàn)的'腦卒中和冠心病及時(shí)登記報(bào)告。做好腫瘤發(fā)病登記報(bào)告，對(duì)轄區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的腫瘤患者進(jìn)行登記報(bào)告，嚴(yán)格控制漏報(bào)率；要做好慢病監(jiān)測(cè)及時(shí)審核、剔重、補(bǔ)充和訂正工作，確保監(jiān)測(cè)報(bào)告質(zhì)量。四是認(rèn)真開(kāi)展示范創(chuàng)建工作。鞏固示范村居、示范餐廳、食堂創(chuàng)建成果，逐步擴(kuò)大示范創(chuàng)建覆蓋面，高質(zhì)量完成20xx年度基層醫(yī)療衛(wèi)生單位示范創(chuàng)建任務(wù)，各類(lèi)功能單位示范創(chuàng)建覆蓋率30%以上。五是做好信息數(shù)據(jù)的利用。年底（11月30日）將管理系統(tǒng)中的高血壓和糖尿病患者，從建檔建卡管理、隨訪服務(wù)和自我管理活動(dòng)情況、規(guī)范化管理情況、控制情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡情況等諸方面進(jìn)行

　　年度統(tǒng)計(jì)分析，形成管轄區(qū)域內(nèi)的慢病患者管理情況分析評(píng)價(jià)報(bào)告，將轄區(qū)內(nèi)慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告數(shù)據(jù)形成年度分析報(bào)告。隨訪工作必須落到實(shí)處。正確對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

　　三、方法與步驟

　　1.高血壓

　　（一）篩查

　　1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。

　　2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。

　　3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

　�。ǘ�）隨訪評(píng)估

　　對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。

　�。�1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　�。�2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　�。�3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

　�。�4）詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。

　�。�5）了解患者服藥情況。

　�。ㄈ�）分類(lèi)干預(yù)

　�。�1）對(duì)血壓控制滿(mǎn)意（收縮壓

　　1.高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。

　　2.隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話(huà)追蹤和家庭訪視等方式。

　　3.村衛(wèi)生室可通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國(guó)高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。

　　4.發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓患者健康管理服務(wù)。

　　5.加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。

　　6.每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。

　　2.糖尿病

　　（一）篩查

　　對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。

　�。ǘ�）隨訪評(píng)估

　　對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。

　�。�1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（心率超過(guò)100次/分鐘）；體溫超過(guò)39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　�。�2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　　（3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。

　　（4）詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。

　　（5）了解患者服藥情況。

　�。ㄈ�）分類(lèi)干預(yù)

　�。�1）對(duì)血糖控制滿(mǎn)意（空腹血糖值）

　　四、培訓(xùn)

　　強(qiáng)化基層技術(shù)培訓(xùn)和指導(dǎo)。20xx年，組建鎮(zhèn)級(jí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基層責(zé)任指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)技術(shù)培訓(xùn)、定期現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和督導(dǎo)評(píng)估。分片包干、責(zé)任到人，負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)村衛(wèi)生室的培訓(xùn)、指導(dǎo)和考核。每年開(kāi)展常規(guī)技術(shù)培訓(xùn)達(dá)4次以上，督導(dǎo)檢查每季度一次，考核周期為半年和整年，切實(shí)提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量。按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室（站）的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。情況。我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

慢病工作計(jì)劃12

　　1 總論

　　20xx年2月，衛(wèi)生部在全國(guó)社區(qū)工作會(huì)議上提出：要在全國(guó)范圍內(nèi)推廣“雙向轉(zhuǎn)診制度”，鼓勵(lì)社區(qū)醫(yī)院實(shí)行“首診制”，實(shí)現(xiàn)“小病不出社區(qū)，大病及時(shí)轉(zhuǎn)診”�！半p向轉(zhuǎn)診”是根據(jù)病情需要而進(jìn)行的上下級(jí)醫(yī)院間、專(zhuān)科醫(yī)院間或綜合醫(yī)院與專(zhuān)科醫(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治的過(guò)程。它有縱向轉(zhuǎn)診、橫向轉(zhuǎn)診兩種形式�？v向轉(zhuǎn)診，即下級(jí)醫(yī)療對(duì)于超出本院診治范圍的病人或在本院確診，治療有困難的病人轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院就醫(yī);反之，上級(jí)醫(yī)院對(duì)病情得到控制后相對(duì)穩(wěn)定的病人，亦可轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。橫向轉(zhuǎn)診，即綜合醫(yī)院可將病人轉(zhuǎn)至同級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院治療，專(zhuān)科醫(yī)院亦可將出現(xiàn)其他癥狀的病人轉(zhuǎn)至同級(jí)綜合醫(yī)院處置[1]。同樣，不同的專(zhuān)科醫(yī)院之間也可進(jìn)行上述轉(zhuǎn)診活動(dòng)。

　　“雙向轉(zhuǎn)診制度”是今后我國(guó)衛(wèi)生改革與發(fā)展的方向性問(wèn)題，它可以有效地引導(dǎo)病人合理流動(dòng)，促進(jìn)衛(wèi)生資源合理利用。目前我國(guó)建立“雙向轉(zhuǎn)診制度”仍要做許多工作，關(guān)鍵是做好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。“雙向轉(zhuǎn)診制度”必須與醫(yī)療保障制度改革相銜接、配套，在政策上要鼓勵(lì)、引導(dǎo)病人按照規(guī)定合理就診。經(jīng)濟(jì)上對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院拉開(kāi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);技術(shù)上規(guī)定病種分級(jí)診斷、治療和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的行為，以保證“雙向轉(zhuǎn)診制度”的建立和實(shí)施。

　　2 材料與方法

　　2.1 參與單位 在北京市朝陽(yáng)區(qū)衛(wèi)生局的統(tǒng)一組織下，北京市垂楊柳醫(yī)院與雙井、十八里店、勁松、南磨房和小紅門(mén)5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正式簽署了對(duì)口支援協(xié)議書(shū)，并成立數(shù)字化雙向轉(zhuǎn)診研究課題組。每周，我們醫(yī)院每天都會(huì)派中級(jí)職稱(chēng)以上的醫(yī)生到各社區(qū)中心應(yīng)診。

　　北京市垂楊柳醫(yī)院是北京東南部一所二級(jí)甲等醫(yī)院，合作的五個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均距離垂楊柳醫(yī)院5公里左右，呈放射狀分布。其中雙井社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)戶(hù)籍人口數(shù)9.4萬(wàn)，十八里店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)戶(hù)籍人口數(shù)17.6萬(wàn)，勁松社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)戶(hù)籍人口12.9萬(wàn)，南磨房社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)戶(hù)籍人口10.4萬(wàn)和小紅門(mén)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)戶(hù)籍人口7.5萬(wàn)，五個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共計(jì)服務(wù)人口數(shù)合計(jì)約57.8萬(wàn)人。

　　2.2 研究對(duì)象 對(duì)五個(gè)社區(qū)服務(wù)中心中建立健康檔案并符合四種慢性病(高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中)管理要求的病人，要求具有北京市社保和醫(yī)保身份，有上轉(zhuǎn)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心—醫(yī)院)和下轉(zhuǎn)(醫(yī)院—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)要求的病人。

　　2.3 轉(zhuǎn)診流程設(shè)計(jì) 患者到垂楊柳醫(yī)院“協(xié)作社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”就診時(shí)，如達(dá)到轉(zhuǎn)診要求，經(jīng)社區(qū)服務(wù)中心審核同意，與垂楊柳醫(yī)院“社區(qū)醫(yī)療辦公室”協(xié)調(diào)，可直接進(jìn)行轉(zhuǎn)診。其中，門(mén)診病人憑“協(xié)作社區(qū)”開(kāi)具的轉(zhuǎn)診單轉(zhuǎn)至醫(yī)院急診、門(mén)診或醫(yī)技科室檢查;住院病人憑社區(qū)開(kāi)具的轉(zhuǎn)診單和入院?jiǎn)无D(zhuǎn)至醫(yī)院相關(guān)病房。治愈的患者直接出院，由“協(xié)作社區(qū)”進(jìn)行管理。醫(yī)院“社區(qū)醫(yī)療辦公室”還會(huì)定期通知患者來(lái)醫(yī)院復(fù)診。我院雙向轉(zhuǎn)診流程規(guī)定如下。

　　2.3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)病人轉(zhuǎn)入垂楊柳醫(yī)院

　　(1)非急診病人。由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主管醫(yī)生填寫(xiě)雙向轉(zhuǎn)診單，到垂楊柳醫(yī)院社區(qū)醫(yī)療辦公室安排就診。

　　(2)垂楊柳醫(yī)院社區(qū)醫(yī)療辦公室負(fù)責(zé)接待持有雙向轉(zhuǎn)診單的就診病人。

　�、賳渭�?nèi)∷幒蛦渭儥z查者可由社區(qū)醫(yī)療辦公室辦理。

　�、诨颊哂缮鐓^(qū)辦公室辦理0元掛號(hào)，并轉(zhuǎn)到有關(guān)科室。

　　(3)有關(guān)科室接到雙向轉(zhuǎn)診單后，要及時(shí)接診，給予診治。

　　(4)需住院患者由社區(qū)醫(yī)療辦公室負(fù)責(zé)聯(lián)系優(yōu)先安排住院。

　　(5)急、重癥患者由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)具雙向轉(zhuǎn)診單，而后由垂楊柳醫(yī)院社區(qū)醫(yī)療辦公室(夜間由總值班)聯(lián)系急診搶救治療，或由急診綠色通道直接入院治療。

　　2.3.2 垂楊柳醫(yī)院病人轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療

　　(1)垂楊柳醫(yī)院需要轉(zhuǎn)入社區(qū)繼續(xù)治療的病人，由主管醫(yī)生填寫(xiě)雙向轉(zhuǎn)診單(轉(zhuǎn)診單由患者轉(zhuǎn)交社區(qū)醫(yī)生)，并電話(huà)通知社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作人員。

　　(2)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接到轉(zhuǎn)診單后，優(yōu)先安排患者的治療、康復(fù)。

　　(3)垂楊柳醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)生根據(jù)病情的需要深入社區(qū)隨訪出院的病人。

　　2.4 數(shù)字化雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)的搭建 有了良好的制度和流程作為依托，再借助信息化網(wǎng)絡(luò)交換平臺(tái)，病人就可以在社區(qū)—醫(yī)院—社區(qū)進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診，這樣也就形成了真正意義上的雙向、快捷的轉(zhuǎn)診綠色通道。

　　2.4.1 網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的搭建 考慮到網(wǎng)絡(luò)安全和方便臨床使用這兩個(gè)問(wèn)題，網(wǎng)絡(luò)采用專(zhuān)線(xiàn)網(wǎng)接入的方式，為醫(yī)院和各社區(qū)服務(wù)中心接入光纖。專(zhuān)線(xiàn)網(wǎng)是獨(dú)立的，不與互聯(lián)網(wǎng)相連，這樣就保證了信息數(shù)據(jù)的安全和網(wǎng)絡(luò)的安全，也有效地防止了計(jì)算機(jī)病毒的侵入。專(zhuān)線(xiàn)網(wǎng)也可以與醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的內(nèi)部局域網(wǎng)相連，極大地方便了醫(yī)生的使用，醫(yī)生可在局域網(wǎng)用機(jī)上操作雙向轉(zhuǎn)診模塊，也節(jié)省了硬件系統(tǒng)的重復(fù)設(shè)置。網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋱D見(jiàn)圖1。

　　考慮到保護(hù)病人信息和權(quán)限問(wèn)題，我們?yōu)橄嚓P(guān)操作人員配備了E盾(密碼匙)，操作人員憑E盾登錄慢病管理系統(tǒng)，不使用系統(tǒng)時(shí)，將其拔出，避免他人登錄查詢(xún)本系統(tǒng)，以致病人信息被泄露。

　　2.4.2 數(shù)字化雙向轉(zhuǎn)診管理系統(tǒng) 雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)采用Linux操作系統(tǒng)，JAVA+ORACLE作為開(kāi)發(fā)主要工具，通過(guò)WEB方式提供分布式應(yīng)用。平臺(tái)分為住院情況、門(mén)診情況、社區(qū)衛(wèi)生中心和疾病評(píng)估四大模塊。

　　住院和門(mén)診部分由醫(yī)院的醫(yī)生來(lái)操作，住院部分記錄患者在醫(yī)院的住院情況，由負(fù)責(zé)醫(yī)生來(lái)書(shū)寫(xiě)患者的住院經(jīng)過(guò)、住院時(shí)情況，以及出院時(shí)情況和出院摘要，還可以根據(jù)患者的實(shí)際情況，為患者制定隨訪計(jì)劃，以便監(jiān)測(cè)患者的病情。社區(qū)醫(yī)生和門(mén)診醫(yī)生可以看到患者上次的在院情況，以便為患者做出治療計(jì)劃、飲食計(jì)劃等。門(mén)診部分記錄患者的簡(jiǎn)單門(mén)診病歷。社區(qū)部分可錄入患者的健康檔案。門(mén)診醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生也可以為患者制定相應(yīng)的隨訪計(jì)劃。醫(yī)院的醫(yī)生也可以看到患者的健康檔案，可以更系統(tǒng)地了解患者的患病情況、用藥情況、生活情況等相關(guān)的內(nèi)容。

　　這樣為患者和醫(yī)生提供了極大的方便，患者不必?cái)y帶眾多單據(jù)去醫(yī)院復(fù)診，醫(yī)生可以輕松地從系統(tǒng)中獲得患者的基本情況，還方便了專(zhuān)科醫(yī)生與全科醫(yī)生的交流，也方便了醫(yī)生全程監(jiān)控患者的用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等情況。隨訪計(jì)劃表也方便了醫(yī)生提示患者復(fù)診�；颊卟捎妙A(yù)約的方式來(lái)醫(yī)院專(zhuān)門(mén)設(shè)置的'慢病門(mén)診進(jìn)行復(fù)診，減少了患者的就診流程，同時(shí)也縮短了患者的就診時(shí)間，進(jìn)一步解決看病難的問(wèn)題。

　　3 結(jié)論

　　近幾年，HIS系統(tǒng)已經(jīng)基本普及，北京市垂楊柳醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)、PACS、LIS、RIS、手術(shù)麻醉系統(tǒng)均已運(yùn)行，五個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的健康檔案和慢病管理也有信息化支持。雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)正是在醫(yī)院HIS與社區(qū)HIS的基礎(chǔ)上構(gòu)建起來(lái)的，但在系統(tǒng)的規(guī)劃和建設(shè)過(guò)程中，有幾方面的考慮。

　　3.1 與醫(yī)院HIS及社區(qū)HIS互聯(lián) 病人在住院期間的病歷、醫(yī)囑，門(mén)診期間的診治情況等，病人在社區(qū)的健康檔案等內(nèi)容，醫(yī)生都必須在平臺(tái)上錄入后，方可共享查詢(xún)。實(shí)際上這些內(nèi)容在醫(yī)院HIS系統(tǒng)和社區(qū)HIS系統(tǒng)中均有與此相關(guān)的內(nèi)容，而不需再進(jìn)行二次錄入，可以直接調(diào)用及查詢(xún)，這樣就相應(yīng)地減少了工作量，另外病人的基本信息也可以調(diào)用，包括一些病人到醫(yī)院門(mén)診和社區(qū)的就診信息以及住院期間的醫(yī)囑應(yīng)該都可以查詢(xún)，方便各級(jí)醫(yī)生對(duì)病人的管理和指導(dǎo)。我們下一步的工作就是實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)與醫(yī)院HIS和社區(qū)HIS之間的接口。

　　3.2 檢驗(yàn)及檢查報(bào)告的查詢(xún) 垂楊柳醫(yī)院信息化程度較高，醫(yī)生工作站可以直接調(diào)閱病人的檢驗(yàn)檢查結(jié)果，尤其在心臟中心可以直接調(diào)用病人在院期間的影像檢查圖像，搭橋支架病人的動(dòng)態(tài)影像資料也可以在醫(yī)生工作站隨時(shí)調(diào)閱。雖然社區(qū)醫(yī)生非常需要調(diào)閱到病人在醫(yī)院的檢查圖像，但由于圖像報(bào)告對(duì)網(wǎng)速和存儲(chǔ)要求比較高，所以本次課題沒(méi)有開(kāi)展。這一要求可能會(huì)隨著網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)建設(shè)和區(qū)域衛(wèi)生信息化的開(kāi)展而逐步實(shí)現(xiàn)。

　　3.3 遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng) 目前垂楊柳醫(yī)院的醫(yī)院信息系統(tǒng)使用的是內(nèi)部局域網(wǎng)，與互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境完全隔離，這在信息安全上是十分必要的。但在本次課題中發(fā)現(xiàn)，許多社區(qū)全科醫(yī)生需要醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生提供專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，有時(shí)有圖像視頻的考慮，但由于網(wǎng)絡(luò)的局限，不能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)之間互聯(lián)互通。這對(duì)醫(yī)院與社區(qū)間資源共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，讓技術(shù)力量雄厚的綜合醫(yī)院對(duì)社區(qū)服務(wù)中心起到傳幫帶的作用有許多局限，不利于提高社區(qū)服務(wù)中心的業(yè)務(wù)水平。遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)完全可以加強(qiáng)醫(yī)院與社區(qū)服務(wù)站之間的合作，也大大地方便了病人的就近就醫(yī)。

　　總之，雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)的建立，健全了社區(qū)居民健康的分析與監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)疾病和健康的雙向監(jiān)測(cè);雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)的建立，提高了社區(qū)突發(fā)衛(wèi)生事件的處理能力，提高了社區(qū)人才的素質(zhì)，加強(qiáng)了多學(xué)科的合作，合理配置了衛(wèi)生資源;雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)的建立，提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和水平，讓大多數(shù)社區(qū)居民了解到常見(jiàn)病、慢性病的發(fā)病、基本知識(shí)和生活習(xí)慣，懂得如何通過(guò)健康的飲食、運(yùn)動(dòng)和生活方式來(lái)預(yù)防疾病的發(fā)生。

慢病工作計(jì)劃13

　　為加強(qiáng)我轄區(qū)對(duì)慢性非傳染性疾病管理工作的時(shí)效性，更進(jìn)一步提高管理水平，使得慢性非傳染性疾病管理工作能夠適應(yīng)人民群眾的需求，按照上級(jí)部門(mén)的工作要求，順利完成20xx年慢病管理的工作任務(wù)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定20xx年的工作計(jì)劃，具體如下：

　　一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)層層落實(shí)責(zé)任

　　20xx年我們繼續(xù)將慢性非傳染性疾病管理工作納入醫(yī)院日常工作的考核內(nèi)容中，按照秦都區(qū)疾控中心的工作要求，不斷完善慢性非傳染性疾病管理體系，在慢性非傳染性疾病管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，成立村鄉(xiāng)一體的`管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，暢通衛(wèi)生室與醫(yī)院之間慢性非傳染性疾病管理工作互通渠道，提高整體的管理水平。

　　二、建立科學(xué)長(zhǎng)效的宣教體制

　　慢病綜合防治不但針對(duì)慢病患者，更重要是對(duì)健康人群、亞健康人群、有家族史的高危人群、具有不健康生活方式、行為的重點(diǎn)人群。我們計(jì)劃在20xx年舉行集中宣傳4次，針對(duì)不同人群設(shè)計(jì)、制定有針對(duì)性的健康教育計(jì)劃。目前高血壓、糖尿病作為重點(diǎn)防治病種。不同群體宣教的內(nèi)容有所不同，患者以定期知識(shí)講座、咨詢(xún)、義診為主要形式。對(duì)于有家族史的高危人群、有不良生活方式和行為的重點(diǎn)人群的教育，強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行早期干預(yù)。對(duì)于健康人群開(kāi)展健康教育的內(nèi)容以常識(shí)性、科普性為主，旨在讓健康人群對(duì)慢病有概念，促進(jìn)樹(shù)立健康觀念及自我保健意識(shí)。主要形式為定期健康講座、慢病健康咨詢(xún)。健康教育重視倡導(dǎo)和推行健康生活方式，以開(kāi)展健康講座、健康咨詢(xún)、慢病早期篩查為主要形式。充分利用信息平臺(tái)，在對(duì)居民普遍建立的健康檔案中，或者門(mén)診就診時(shí)，均可以篩選高危人群和重點(diǎn)人群，旨在早期發(fā)現(xiàn)患者，早期干預(yù)治療，減緩出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)間，較少患者醫(yī)療支付的負(fù)擔(dān)。

　　三、認(rèn)真做好隨訪工作，加大科學(xué)干預(yù)效果

　　按照慢性非傳染性疾病管理工作的要求，隨訪一年中不得少于4此，病情嚴(yán)重者要加大隨訪力度和隨訪的次數(shù)，危重癥者要及時(shí)的進(jìn)行轉(zhuǎn)診，在隨訪時(shí)對(duì)患者及家屬做好健康教育工作，指導(dǎo)日常護(hù)理和用藥、適宜鍛煉的開(kāi)展，要求對(duì)每次隨訪做好記錄，制定患者健康教育計(jì)劃。加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，普及人群慢病防治知識(shí)，提高慢病人群的知曉率，控制及降低慢病的發(fā)病率、致殘率和死亡率。對(duì)轄區(qū)內(nèi)慢性病的居民進(jìn)行監(jiān)測(cè)，提高人群健康意識(shí)，改變不健康生活方式，降低危險(xiǎn)因素水平，為慢病人群提供連續(xù)、綜合、方便可及的防治服務(wù)，指導(dǎo)慢病患者進(jìn)行康復(fù)治療，預(yù)防、延緩慢病并發(fā)癥。

　　四、分類(lèi)管理提高管理效果

　　1、在隨訪管理時(shí)，根據(jù)慢病患者危險(xiǎn)分層情況，實(shí)行分級(jí)隨訪和管理。

　�、僖患�(jí)管理：管理對(duì)象：男性年齡

　�、诙�級(jí)管理：每年一次，化驗(yàn)血脂、空腹血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖檢查、腎功能、眼底檢查等。

　�、廴�級(jí)管理：每年至少1~2次，并視病情決定檢測(cè)頻度，化驗(yàn)血脂、空腹血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖檢查、腎功能、眼底檢查等。五、指導(dǎo)建立非藥物的科學(xué)生活方式

　　首先針對(duì)患者盒高危個(gè)體生活方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定其最主要的部位因素，內(nèi)容：

　�、亠嬍城闆r：鈉鹽、脂肪、蔬菜水果、酒精等攝入量，膳食熱量及其來(lái)源比例。

　�、隗w力活動(dòng)情況。③體重控制情況：BMI，腰圍及采取控制體重的方法。

　�、芪鼰熐闆r：吸煙量、煙的種類(lèi)、吸煙習(xí)慣以及對(duì)戒煙的態(tài)度。

　�、菥�神因素：精神壓力及緊張性職業(yè)的狀況。

　　其次、建議：根據(jù)患者和高危個(gè)體行為危險(xiǎn)因素，提出有針對(duì)性的建議，使患者和高危個(gè)體了解生活方式干預(yù)與藥物治療同等重要，其中包括：

　�、俸侠砩攀常好咳彰咳蒜c鹽攝入量不超過(guò)6g，減少飽和脂肪的攝入，多吃新鮮水果蔬菜，限制酒精的攝入量，避免高度和烈性酒，注意膳食熱量平衡。

　�、谶m量運(yùn)動(dòng)：根據(jù)患者和高危個(gè)體身體情況，選擇適宜的運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)量，循序漸進(jìn)。

慢病工作計(jì)劃14

　　一、 工作目標(biāo)

　　扎實(shí)開(kāi)展慢性病綜合防控工作。高血壓和Ⅱ型糖尿病登記建檔率達(dá)70%以上，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，控制率50%以上；建立自我管理小組并規(guī)范開(kāi)展自我管理活動(dòng)覆蓋率達(dá)30%以上；門(mén)診35歲以上就診測(cè)血壓覆蓋率100%，測(cè)血壓登記率95%以上，門(mén)診慢病患者就診信息利用率100%；慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告率達(dá)95%以上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上，高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)覆蓋率100%。

　　二、主要內(nèi)容和工作任務(wù)

　　一是高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù).

　　進(jìn)一步加強(qiáng)門(mén)診35歲以上就診測(cè)血壓登記制度，門(mén)診測(cè)血壓覆蓋率100%，測(cè)血壓登記率達(dá)95%以上，測(cè)血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上；以鎮(zhèn)、社區(qū)為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。

　　二是患者管理.

　　高血壓和糖尿病患者登記建檔率達(dá)70%以上，建卡率100%；隨訪服務(wù)以門(mén)診隨訪為主，入戶(hù)隨訪為輔，認(rèn)真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每年提供不少于4次隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信息真實(shí)；繼續(xù)開(kāi)展慢病患者自我管理活動(dòng)，鞏固20xx年慢病自我管理活動(dòng)成果，規(guī)范開(kāi)展自我管理活動(dòng)轄區(qū)村覆蓋率達(dá)30%以上，自我管理活動(dòng)信息利用率100%，提高管理質(zhì)量；對(duì)納入管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較為全面的健康體檢，可與65歲以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動(dòng)態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，血壓和血糖控制率達(dá)50%以上，年內(nèi)動(dòng)態(tài)管理達(dá)10%以上。

　　三是加強(qiáng)慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告工作。

　　認(rèn)真落實(shí)死因監(jiān)測(cè)報(bào)告工作，報(bào)告數(shù)達(dá)到粗死亡率的6.3‰以上，加強(qiáng)部門(mén)間協(xié)調(diào)，定期開(kāi)展主動(dòng)搜索工作，死亡證明書(shū)（推斷書(shū)）四聯(lián)單利用率100%；加強(qiáng)腦卒中和冠心病監(jiān)測(cè)報(bào)告，20xx年起，各村衛(wèi)生室要落實(shí)門(mén)診腦卒中、冠心病監(jiān)測(cè)登記報(bào)告制度，實(shí)行門(mén)診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診門(mén)診康復(fù)治療的腦卒中、冠心病患者進(jìn)行登記和報(bào)告；納入系統(tǒng)管理的高血壓和糖尿病患者增加并發(fā)癥隨訪內(nèi)容，鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)隨訪發(fā)現(xiàn)的腦卒中和冠心病及時(shí)登記報(bào)告。做好腫瘤發(fā)病登記報(bào)告，對(duì)轄區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的腫瘤患者進(jìn)行登記報(bào)告，嚴(yán)格控制漏報(bào)率；要做好慢病監(jiān)測(cè)及時(shí)審核、剔重、補(bǔ)充和訂正工作，確保監(jiān)測(cè)報(bào)告質(zhì)量。

　　四是認(rèn)真開(kāi)展示范創(chuàng)建工作。

　　鞏固示范村居、示范餐廳、食堂創(chuàng)建成果，逐步擴(kuò)大示范創(chuàng)建覆蓋面，高質(zhì)量完成20xx年度基層醫(yī)療衛(wèi)生單位示范創(chuàng)建任務(wù)，各類(lèi)功能單位示范創(chuàng)建覆蓋率30%以上。五是做好信息數(shù)據(jù)的`利用。年底（11月30日）將管理系統(tǒng)中的高血壓和糖尿病患者，從建檔建卡管理、隨訪服務(wù)和自我管理活動(dòng)情況、規(guī)范化管理情況、控制情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡情況等諸方面進(jìn)行年度統(tǒng)計(jì)分析，形成管轄區(qū)域內(nèi)的慢病患者管理情況分析評(píng)價(jià)報(bào)告，將轄區(qū)內(nèi)慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告數(shù)據(jù)形成年度分析報(bào)告。隨訪工作必須落到實(shí)處。正確對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

　　三：方法與步驟

　　1.高血壓

　�。ㄒ唬┖Y查

　　1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診時(shí)為其測(cè)量血壓。

　　2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。

　　3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

　�。ǘ�）隨訪評(píng)估

　　對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。

　�。�1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　�。�2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　�。�3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

　　（4）詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。

　�。�5）了解患者服藥情況。

　�。ㄈ�）分類(lèi)干預(yù)

　�。�1）對(duì)血壓控制滿(mǎn)意

　　（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。

　�。�3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　�。�4）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

　�。ㄋ模┙】刁w檢

　　對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

慢病工作計(jì)劃15

　　慢性病是一類(lèi)發(fā)病率、病死率、致殘率極高的疾病，也是一類(lèi)消耗巨大醫(yī)療費(fèi)用和社會(huì)資源的疾病，開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是慢性病防治的最佳途徑，但由于社區(qū)衛(wèi)生存在的諸多問(wèn)題，使慢性病防治工作依然形勢(shì)嚴(yán)峻。在具體實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，社區(qū)慢病管理效果普遍難以保證，相關(guān)工作往往到最后流于形式，難以為繼，慢病管理資料的收集方法選擇是造成管理效果差的重要原因之一。下面就城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)慢病管理資料的收集方法進(jìn)行總結(jié)，希望對(duì)其慢病管理工作有所幫助。

　　1 結(jié)合日常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，針對(duì)重點(diǎn)人群建立慢病檔案

　　在社區(qū)門(mén)診工作中，對(duì)35歲以上就診患者首診測(cè)血壓，45歲以上就診患者首診檢測(cè)血糖，發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病等慢性非傳染性疾病患者建立慢病檔案，制定慢性病隨訪管理計(jì)劃，進(jìn)行系統(tǒng)管理。60歲以上的就診患者全部建立健康檔案，隨時(shí)掌握他們病情的動(dòng)態(tài)變化。對(duì)于普通就診患者，對(duì)其家庭成員的健康狀況進(jìn)行了解，如有確診為慢病者，為其建立慢病檔案，進(jìn)行系統(tǒng)管理。該種建檔方法，目標(biāo)人群明確，針對(duì)性強(qiáng)，把日常工作和建檔工作結(jié)合起來(lái)，較易操作，把疾病診療與預(yù)防保健結(jié)合起來(lái)，體現(xiàn)防治結(jié)合的特色，檔案可以及時(shí)更新，提高利用率。

　　2 結(jié)合健康體檢，建立慢病管理檔案

　　建立和完善慢病檔案是一個(gè)長(zhǎng)期持續(xù)的過(guò)程，確定轄區(qū)內(nèi)的`婦女，兒童，殘疾人，60歲以上老人等人群為重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象，有計(jì)劃的對(duì)其進(jìn)行免費(fèi)健康體檢，從中篩選慢病管理人群是建立慢病檔案最行之有效的方法之一。該方法開(kāi)展慢病管理，對(duì)政府或管理單位適當(dāng)補(bǔ)助后減免體檢費(fèi)用的情況下較為適宜。

　　3 通過(guò)入戶(hù)調(diào)查，建立慢病管理檔案

　　主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)派專(zhuān)職人員完成該項(xiàng)工作，由于入戶(hù)收集工作存在一定難度，所以此方法僅作為日常門(mén)診和體檢方式建檔的補(bǔ)充。

　　4 通過(guò)計(jì)劃免疫反向追蹤慢病人群信息

　　我國(guó)從70年代正式開(kāi)展計(jì)劃免疫，國(guó)家對(duì)計(jì)劃免疫非常重視，逐年加大財(cái)政投入及宣傳力度，廣大市民免疫預(yù)防的自覺(jué)性已相當(dāng)高，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)計(jì)劃免疫工作開(kāi)展規(guī)范而順暢，這為社區(qū)人深入居民家庭，進(jìn)一步了解家庭成員的健康狀況提供了一個(gè)非常好的機(jī)會(huì)，從孩子計(jì)劃免疫檔案入手，收集其家庭的慢病檔案信息的方法經(jīng)濟(jì)有效。

　　5 加快社區(qū)信息化的建設(shè)，擴(kuò)展慢病資料采集途徑

　　通過(guò)與二、三級(jí)醫(yī)院的聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)住院患者信息資源共享，動(dòng)態(tài)掌握轄區(qū)居民醫(yī)療活動(dòng)的相關(guān)信息，為慢病檔案的建立和管理提供數(shù)據(jù)。

　　總之，如何加大社區(qū)慢病管理力度，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生慢病管理的優(yōu)勢(shì)，慢病資料的收集尤為重要，實(shí)踐證明以上方法的有效結(jié)合，靈活運(yùn)用是在目前社區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各方面條件尚未完全得到保證的情況下解決慢病資料收集的有效手段。

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